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支气管炎护理查房

清晨七点二十分，护士推开病房门，先停在门口做三次深呼吸，让自身的呼吸道黏膜也进入“湿化”状态，再轻步走到患者床尾，观察监护仪一夜的曲线：一位六十七岁男性，既往COPD十五年，此次因“咳嗽咳痰加重伴活动后气促三天”入院，夜间血氧饱和度在吸氧2L/min下波动于88%～91%，心率102～118次/分，呼吸频率26～30次/分，体温37.8℃。护士把数据默记于心，先不打扰患者，绕到床旁桌，检查恒温湿化罐内蒸馏水剩余量——只剩110mL，低于安全线，立即更换为300mL灭菌蒸馏水，并将氧流量调至2.5L/min，同步把湿化瓶出口温度设定在31℃，让吸入气体相对湿度达到40mg/L，减少干冷空气对气道纤毛的二次损伤。完成这一步后，护士俯身靠近患者耳侧，用比正常交谈低5dB的音量问：“大伯，早上这口气吸进来，胸口还像拉风箱那样响吗？”患者点头，护士顺势把听诊器金属面在手心摩擦三秒升温，再轻贴于右锁骨中线第二肋间，嘱患者“像闻花香一样慢慢吸”，听诊发现双肺遍布哮鸣音，右下肺后背区可闻细小湿啰音，提示气道痉挛合并分泌物潴留。护士记录：07:25，双肺哮鸣音+++，右下肺湿啰音+，气道可逆性狭窄未缓解。

随后护士把床头抬高至45°，在腰枕与膝枕之间加垫8cm厚记忆棉，让患者腹肌放松，膈肌下降1.5cm，增加潮气量约80mL。抬高床头的同时，用掌心由外向内、由下向上叩击患者右背部，频率保持120次/分，力度以腕部发力、掌心离胸壁2cm为限，持续90秒后，患者主动咳嗽，护士左手迅速递上一次性痰杯，右手在吸气末轻压胸骨上窝，增加咳嗽峰流速，成功引出黄白色黏痰约6mL，痰液拉丝长度2cm，提示黏液高分泌状态。护士立即用密闭式吸痰管连接负压，调节负压至120mmHg，边旋转边退出，吸痰全程不超过10秒，避免肺不张。吸痰后给予2min纯氧，观察SpO?回升至94%，心率降至98次/分，记录痰量、颜色、黏稠度，并标记时间贴在痰杯外壁，送检细胞学与细菌培养。

08:00医生查房，护士同步汇报夜间动态：患者0:30—5:30共咳痰四次，总量约28mL，夜间因痰堵导致SpO?88%并触发低氧报警两次，已及时吸痰并上调氧流量。医生听诊后调整方案：布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵500μg+沙丁胺醇2.5mg，雾化吸入q8h；口服孟鲁司特10mgqn；静脉甲强龙40mgqd×3d；并加用低分子肝素抗凝预防高凝状态。护士在医嘱系统勾选“需皮试”“需监测血糖”“需评估吞咽功能”三项警示，随后到治疗室配药。布地奈德属于脂溶性糖皮质激素，护士先用0.9%氯化钠2mL冲洗雾化杯，再按“先脂后水”顺序加入药物，避免脂类制剂吸附在杯壁降低剂量；连接氧气驱动，氧流量调至6L/min，出雾量以可见连续气雾但无喷溅为宜。雾化前护士让患者用温盐水漱口，清除口腔真菌孢子，减少继发感染；雾化时嘱患者用双唇包紧口含器，吸气时间延长至2秒，呼气用鼻，避免药物沉积在面部皮肤。15分钟雾化结束，护士协助患者洗脸、漱口，并检查口腔黏膜无白斑，记录Ramsay镇静评分2分，提示无过度镇静。

09:30护士推超声雾化仪到床旁，进行“支气管树靶向湿化”：选用3%高渗盐水4mL，加入0.1%碳酸氢钠0.5mL，利用高渗与碱性环境破坏痰液酸性糖蛋白网络，降低黏稠度。超声频率1.7MHz，粒径1—5μm，可直达细支气管。护士把雾化面罩剪去下颌垫，仅保留鼻罩部分，减少二氧化碳重复吸入；同时用脉氧夹连续监测，发现雾化开始5分钟后SpO?下降2%，立即暂停，轻拍背部协助通气，待SpO?回升后继续，全程20分钟，患者主动咳出拉丝痰4mL，湿化目标达成。

10:00护士指导患者进行“三三三”呼吸操：缩唇呼吸三秒、屏息三秒、鼓腹三秒，循环十次为一组，每日三组。护士把双手放在患者上腹部，感受膈肌移动度，若移动度2cm，提示肺底部通气不足，即在呼气相给予徒手加压，增加3—5cmH?O的呼气末正压，促进肺泡复张。训练过程中护士用节拍器控制节奏，频率设定为8次/分，避免过度通气导致呼吸肌疲劳。训练结束测指尖乳酸2.1mmol/L，提示无无氧代谢参与，训练强度安全。

11:00患者午餐前，护士评估吞咽功能：让患者一次性喝30mL温开水，观察是否出现呛咳、音质改变，结果阴性；再让患者咀嚼一块面包，确认咀嚼充分后咽下，无残留。护士将床头降至30°，给予高热量、高蛋白、低碳水稠状饮食：蒸蛋羹150g、鳕鱼泥80g、南瓜泥100g，总热量约380kcal，蛋白质25g，碳水化合物30g，减少二氧化碳生成。进食时间控制在25分钟，避免胃过度充盈推高膈肌。餐后30分钟保持半卧位，防止胃食管反流诱发气道痉挛。

13:00患者午睡，护士用一