2026年前列腺按摩同意书.docxVIP

2026年前列腺按摩同意书

合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同由以下双方于______年____月____日签订，旨在明确医疗机构（以下简称“甲方”）与患者（以下简称“乙方”）在乙方同意接受前列腺按摩治疗过程中双方的权利与义务，确保治疗安全、规范、有效进行。

第二条适用范围

本合同适用于甲方为乙方提供的经乙方书面同意的前列腺按摩治疗服务，包括但不限于诊断性前列腺按摩、治疗性前列腺按摩及相关的术前、术后咨询与护理。

第三条法律依据

本合同的签订与履行，应严格遵守《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定。甲乙双方均应确保其行为符合国家及地方关于医疗服务的强制性标准和规范。

第四条术语定义

（一）前列腺按摩：指医务人员使用专用器械对患者的前列腺部位进行按压、按摩，以缓解前列腺相关疾病症状或辅助诊断的医疗行为。

（二）医疗风险：指在医疗过程中可能发生的、非因乙方故意或重大过失导致的医疗意外或不良后果，包括但不限于感染、出血、疼痛加剧、原有疾病加重等情况。

（三）知情同意：指乙方在充分了解前列腺按摩治疗的必要性与潜在风险后，自愿作出接受治疗的决定，并明确知晓其权利义务的过程。

第二章患者信息与基本情况

第五条患者基本信息

乙方确认其姓名：__________，性别：__________，年龄：__________，身份证号码：__________，联系电话：__________，现居住地址：__________。

第六条就医原因

乙方本次就医主要因出现以下症状或体征（可由乙方自行填写或由医务人员记录），包括但不限于：

（一）排尿困难，如尿频、尿急、尿痛、排尿等待、尿流变细等；

（二）会阴部疼痛、胀痛或不适；

（三）直肠指检发现前列腺肿大、压痛或其他异常；

（四）其他经医务人员诊断需通过前列腺按摩进行诊断或治疗的情形。

第七条既往病史与过敏史

乙方承诺在本合同签订前，已如实告知甲方其既往病史、过敏史、药物使用史及其他可能影响本次治疗安全的特殊健康状况，包括但不限于：

（一）有无心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病等；

（二）有无泌尿系统感染、前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等病史；

（三）有无对麻醉药物、消毒剂、润滑剂或其他医疗用品的过敏反应；

（四）有无近期进行过手术、外伤或其他可能影响治疗安全的活动。

乙方确认，若因未如实告知上述情况而导致治疗期间出现任何不良后果，乙方应自行承担相应责任。

第三章治疗方案与医疗措施

第八条治疗目的与方案

甲方根据乙方的病情及诊断结果，拟定以下治疗目的与方案：

（一）治疗目的：通过前列腺按摩，旨在缓解乙方的前列腺相关症状，改善排尿功能，消除感染灶，或为临床诊断提供依据。

（二）治疗方案：甲方将采用规范的消毒操作，使用一次性无菌器械进行按摩，并依据医嘱配合药物或其他辅助治疗方法。

第九条医疗风险告知

甲方已向乙方充分告知本次前列腺按摩治疗可能存在的医疗风险，包括但不限于：

（一）感染风险：因器械污染、消毒不彻底或患者自身免疫力下降可能导致局部或全身感染；

（二）出血风险：按摩过程中可能引起前列腺组织损伤导致出血，尤其适用于有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的患者；

（三）疼痛加剧：部分患者在按摩过程中可能出现疼痛感增强或不适；

（四）原有疾病加重：按摩可能刺激前列腺周围组织，导致原有疾病如痔疮、肛裂等症状加重；

（五）器械相关风险：使用器械不当可能导致直肠黏膜损伤、出血或不适；

（六）误诊风险：按摩治疗无法完全替代其他诊断手段，若未能有效缓解症状，可能需要进一步检查以明确诊断。

乙方确认已理解并接受上述风险，且甲方已尽到充分的告知义务。

第十条治疗过程

（一）术前准备：甲方将在治疗前指导乙方完成必要的清洁准备，包括会阴部清洗与消毒，并询问乙方是否需要采取特定体位以减轻不适。

（二）操作规范：甲方医务人员将严格遵守操作规程，佩戴无菌手套，使用经高压灭菌或一次性包装的器械，确保每次操作均达到无菌标准。

（三）术中观察：甲方将密切关注乙方的反应，包括疼痛程度、心率、血压等生命体征变化，并适时调整治疗方案。

（四）术后处理：治疗后，甲方将指导乙方进行必要的休息与护理，包括保持会阴部清洁、避免剧烈运动、按时服用药物等，并告知复诊时间与注意事项。

第四章双方权利与义务

第十一条甲方的权利与义务

（一）权利：甲方有权按照医疗规范为乙方提供前列腺按摩治疗服务，有权要求乙方提供真实、完整的健康信息，有权在治疗过程中根据病情变化调整治疗方案。

（二）义务：

1.甲方应确保医务人员具备相应的执业资格，并接受过专业培训，具备独立完成该项治疗的能力。

2.