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2025医疗机构自查报告(2篇)

医疗机构自查报告一

为全面贯彻落实医疗卫生相关法规政策，切实提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院于近期组织开展了全面深入的自查自纠工作。本次自查涵盖医疗质量、医疗安全、药事管理、院感防控、财务收费等多个方面，旨在发现问题、解决问题，不断提升医院的综合管理水平和服务质量。

一、自查工作开展情况

1.组织动员：我院高度重视此次自查工作，成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的自查工作领导小组。召开了专项会议，对自查工作进行了全面动员和部署，明确了各科室的职责和任务，要求全体员工提高认识，积极配合，确保自查工作取得实效。

2.自查方法：采用科室自查与医院抽查相结合的方式。各科室按照自查工作要求，对本科室的工作进行了全面细致的自查，形成自查报告并上报。医院自查工作领导小组对各科室的自查情况进行了抽查，通过查阅资料、现场检查、询问患者等方式，对医院的各项工作进行了深入检查。

二、自查发现的问题

1.医疗质量管理方面

病历书写质量有待提高：部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，一些病历的病程记录过于简单，对患者的病情变化、治疗措施调整等记录不详细；部分病历的手术记录缺乏关键手术步骤的描述；个别病历存在错别字、语句不通顺等问题。

核心制度执行不到位：虽然医院制定了完善的医疗核心制度，但在实际执行过程中存在一些问题。如三级医师查房制度落实不够严格，部分上级医师查房次数不足，查房记录不规范；会诊制度执行不及时，会诊意见反馈不及时，影响了患者的治疗效果。

医疗技术管理不规范：个别科室开展的一些新技术、新项目缺乏充分的论证和审批，存在一定的安全隐患。部分医护人员对新技术、新项目的掌握不够熟练，操作不规范，影响了医疗质量和安全。

2.医疗安全管理方面

患者身份识别制度落实不到位：在部分科室，医护人员在进行诊疗操作时，未严格执行患者身份识别制度，存在仅凭患者姓名或床位号进行操作的情况，容易导致医疗差错的发生。

手术安全核查制度执行不严格：手术安全核查是保障手术安全的重要措施，但在实际工作中，部分手术团队对手术安全核查制度重视不够，核查内容不完整，核查记录不规范，甚至存在未进行核查就进行手术的情况。

危急值报告制度执行不及时：一些科室对危急值报告制度的认识不足，当出现危急值时，未能及时报告和处理，导致患者的病情得不到及时有效的救治。

3.药事管理方面

药品采购管理不规范：在药品采购过程中，存在部分药品采购渠道不正规的情况，个别药品的供应商资质审核不严格，可能存在药品质量问题。

药品储存和养护不符合要求：部分药房和药库的药品储存条件不符合规定，温度、湿度等环境因素控制不当，容易导致药品变质、失效。药品的养护工作不到位，对近效期药品的管理不及时，存在药品过期浪费的现象。

处方点评制度落实不到位：处方点评是促进合理用药的重要手段，但在实际工作中，处方点评工作开展不够深入，点评结果未能得到有效反馈和整改，部分医师存在不合理用药的情况，如用药剂量过大、用药疗程过长、联合用药不合理等。

4.医院感染防控方面

消毒隔离措施执行不到位：部分科室的消毒隔离工作存在漏洞，如治疗室、换药室等重点区域的消毒不彻底，医疗器械的清洗、消毒、灭菌不规范，容易导致医院感染的发生。

医务人员手卫生依从性差：手卫生是预防医院感染的重要措施，但在实际工作中，部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，手卫生依从性较差，在进行诊疗操作前后未及时洗手或使用手消毒剂。

医疗废物管理不规范：一些科室对医疗废物的分类收集、暂存和转运管理不规范，存在医疗废物混放、未使用专用包装袋等问题，容易造成环境污染和疾病传播。

5.财务收费管理方面

收费项目管理不规范：部分科室存在自立收费项目、分解收费项目等违规收费行为，导致患者费用增加。收费标准执行不严格，存在多收、少收费用的情况。

收费票据管理不严格：收费票据的开具、使用和保管存在一些问题，如票据填写不规范、票据丢失等，影响了财务核算的准确性和收费的透明度。

医保费用管理存在漏洞：在医保费用结算过程中，存在一些不合理的费用申报情况，如过度检查、过度治疗等，增加了医保基金的支出风险。

三、整改措施及下一步工作计划

1.医疗质量管理方面

加强病历书写培训：组织医护人员参加病历书写规范培训，邀请专家进行授课，提高医护人员的病历书写水平。定期开展病历质量检查和评比活动，对病历书写质量优秀的科室和个人进行表彰，对存在问题的病历进行反馈和整改。

强化核心制度执行：进一步加强对医疗核心制度的宣传和培训，提高医护人员对核心制度的认识和理解。建立健全核心制度执行监督机制，定期对核心制度的执行情况进行检查和考核，对执行不到位的科室和个人进行严肃处理。

规范医疗技术管理：严格执行医疗技术准入制度，对开展的新技术、