农业转基因生物安全证书〔生产应用〕.docxVIP

流水号：

农业转基因生物安全证书申请表

项目名称

项目来源

转

基

因

生

物

概

况

类别

□

动物

□

植物

□

微生物

转基因生物名称

受体

生物

中文名

学名

分类学

地位

品种（品系）名称

安全等级

载体

供体生物

标记基因

供体生物

报告基因

供体生物

转基因方法

基因操作类型

转基因生物

安全等级

转基因生物产品

安全等级

试

验

概

况

中间

试验

情况

转基因生物名称及编号

试验的时间、地点和规模

试

验

概

况

环境

释放

情况

转基因生物名称及编号

批准文号

批准时间、地点和规模

生产性

试验

情况

转基因生物名称及编号

批准文号

批准时间、地点和规模

拟申请使用范围（省、自治区、直辖市）

拟申请使用

年限

申

请

单

位

概

况

单位名称

法人代表

单位性质

单位地址

邮编

申请人姓名

电话

传真

电子邮箱

联系人姓名

电话

传真

电子邮箱

研

制

单

位

概

况

单位名称

法人代表

联系人姓名

电话

传真

电子邮箱

主要完成人

姓名

性别

出生年月

学历

专业技术职务

何时何地曾从事何种基因工程工作

参与完成人

姓名

年龄

学历

职称

单位

在本项目中的分工