食品添加剂新品种行政许可申请表（4页）.docVIP

受理编号：卫食添新申（）第号

受理编号：卫食添新申（）第号

受理日期：年月日

食品添加剂新品种

申请表

食品添加剂名称

国家卫生健康委员会制

填表说明

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1.本申请表可从国家卫生健康委员会或卫生健康监督中心网站上下载使用。

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2.本表申报内容及所有申请资料均须打印。

3.本表申报内容应当完整、清楚,不得涂改。

4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。

食品添加剂名称

分类

申请目的

□食品添加剂新品种

□扩大使用范围食品添加剂

□扩大使用量食品添加剂

申报者

地址

电话

邮政编码

传真

联系人

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检验得到数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

______________________________

申报单位（盖章）申报单位法定代表人（签字）

年月日年月日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□1.食品添加剂新品种申请表

□2.添加剂的通用名称、功能分类、用量和使用范围

□3.证明技术上确有必要和使用效果的资料或者文件

□4.食品添加剂的质量规格要求、生产使用工艺和检验方法，食品中该添加剂的检验方法或者相关情况说明

□5.安全性评估资料，包括生产原料或者来源、化学结构和物理特性、生产工艺、毒理学安全性评价资料或者检验报告、质量规格检验报告

□6.标签或说明书样稿

□7.其他国家（地区）、国际组织允许生产和使用等有助于安全性评估的资料

□8.食品添加剂样品1件或30克

进口食品添加剂新品种需提供如下资料：

□1.出口国（地区）相关部门或者机构出具的允许该添加剂在本国（地区）生产或者销售的证明文件

□2.生产企业所在国（地区）有关机构或者组织出具的对生产企业审查或者认证的证明文件

□3.受委托申请人提交的委托申报委托书

□4.中文译文公证文件

所附资料的具体要求：

1.请提供原件1份，复印件4份，电子文本光盘1份。复印件应当由原件复制，复印件应当清晰并与原件完全一致。申报与受理规定第六条规定的内容应当以Word或者Excel格式提供电子文本；

2.请使用A4规格纸张打印或复印；

3.应当完整、清晰，同一项目的填写应当前后一致；

4.所附资料中的外文应当译成规范的中文，并将译文附在相应的外文资料前，但本规定要求使用英文或拉丁文的成分名称、人名以及外国地址等除外，国外文献资料可附中文摘要。

其他需要说明的内容：