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医疗质量与安全管理年度工作计划

前言

医疗质量与患者安全是医疗机构生存与发展的生命线，是衡量医疗服务水平的核心标准，更是保障人民群众健康权益的根本要求。为持续提升我院医疗质量，强化安全意识，规范医疗行为，防范医疗风险，特制定本年度医疗质量与安全管理工作计划。本计划立足于我院当前质量安全管理的实际状况，以问题为导向，以制度建设为基础，以流程优化为抓手，以技术创新为支撑，旨在构建全员参与、全程控制、持续改进的医疗质量安全管理长效机制，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

一、指导思想与工作目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规和行业标准为指引，坚持“以患者为中心”的服务理念，秉承“安全第一、质量至上、预防为主、持续改进”的原则，将医疗质量与安全管理融入医疗服务的各个环节。通过系统化、科学化、精细化的管理手段，不断提升医疗服务内涵，降低医疗风险，保障医疗安全，努力实现医疗质量的同质化、规范化和高效化。

（二）工作目标

1.核心目标：全年无重大医疗责任事故发生，医疗纠纷数量较上年有所下降，患者满意度稳步提升。

2.质量指标：重点监控指标（如医院感染率、手术并发症发生率、药品不良反应报告率等）控制在国家标准范围内，并力争有所优化。

3.安全文化：初步形成主动报告、积极分析、有效改进的患者安全文化氛围，员工对质量安全的认知度和参与度显著提高。

4.管理体系：进一步健全院、科两级质量安全管理组织架构与运行机制，确保各项制度落到实处。

5.持续改进：建立健全质量安全数据收集、分析、反馈及改进机制，推动多项质量改进项目取得实效。

二、主要工作任务与实施措施

（一）强化全员质量安全意识，培育患者安全文化

1.常态化培训教育：制定年度质量安全培训计划，针对不同层级、不同岗位人员开展差异化培训。内容应涵盖法律法规、核心制度、诊疗规范、不良事件识别与报告、医患沟通技巧、应急处置能力等。培训形式可包括专题讲座、案例分析、情景模拟、技能操作工作坊等，确保培训效果。

2.营造安全文化氛围：通过院内宣传栏、内部刊物、微信公众号等多种渠道，普及质量安全知识，宣传先进典型，通报警示案例。定期组织“患者安全月/周”等主题活动，鼓励员工积极参与质量安全改进提案，构建“人人关注质量、人人参与安全”的良好氛围。

3.提升医患沟通能力：加强对医务人员沟通技巧的培训，强调尊重患者知情权、选择权，规范沟通流程与记录。鼓励使用通俗易懂的语言，耐心解答患者疑问，有效缓解医患矛盾，防范纠纷发生。

（二）健全质量安全管理体系，夯实管理基础

1.完善制度建设与更新：根据国家政策法规及行业标准变化，结合我院实际，及时修订和完善各项医疗质量安全管理制度、岗位职责和操作规程，特别是核心制度的梳理与强化。确保制度的科学性、适用性和可操作性，并组织全员学习，严格执行。

2.强化组织架构与职责：明确院级质量安全管理委员会、相关职能科室（如医务部、护理部、院感科、质控科等）及科室质量安全管理小组的职责分工，确保各级组织有效运作。定期召开质量安全管理会议，分析问题，部署工作。

3.规范医疗文书书写：加强对病历、处方、检查申请单等医疗文书书写规范性的培训与质控。严格执行《病历书写基本规范》，重点督查病历的及时性、完整性、准确性和规范性，减少因文书问题引发的医疗风险。

（三）聚焦重点环节质量安全，实施精准管控

1.加强围手术期管理：严格执行手术分级管理、手术安全核查、术前讨论等制度。加强手术适应症、术式选择、术中操作、术后监护等环节的质量控制。推广应用ERAS理念，降低手术并发症。

2.规范用药安全管理：加强处方审核与点评，重点监控抗菌药物、麻醉药品、精神药品、高危药品的临床应用。推广临床药师参与临床查房、会诊，提供合理用药建议。完善药品不良反应监测与报告制度。

3.强化医院感染防控：严格执行手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等院感防控核心制度。加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）和重点环节（如侵入性操作、多重耐药菌管理）的院感监测与干预。定期开展院感知识培训与考核。

4.保障输血安全：严格执行临床用血管理办法，规范用血申请、审批、核对、输注和不良反应处理流程。确保血液来源合法，储存运输规范。

5.加强危急重症救治管理：优化急诊绿色通道，确保急危重症患者得到及时、有效的救治。加强院前急救与院内急诊的衔接。定期组织急危重症救治演练，提升团队协作和应急处置能力。

（四）提升医疗技术应用安全性，促进规范发展

1.严格医疗技术准入与管理：按照国家相关规定，对医疗技术实行分类分级管理，严格执行医疗技术临床应用准入、授权和动态管理机制。加强对新技术、新项目临床应用前的可行性论证、风险评估及应用后的效果评价与监控。

2.规范设备与耗材管