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压疮的护理查房

一、病例资料

患者，男，78岁，身高168cm，体重52kg，BMI18.4kg/m2。主诉“骶尾部疼痛伴渗液1周”入院。既往史：脑梗死后左侧肢体偏瘫6年，2型糖尿病15年，空腹血糖波动8–14mmol/L，糖化血红蛋白8.7%；慢性心功能不全NYHAⅢ级；低蛋白血症（白蛋白28g/L）。长期卧床，家庭照护由75岁配偶承担，夜间使用普通海绵垫。入院查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压108/62mmHg。骶尾部可见6cm×8cm不可分期压疮，创面75%黄色腐肉，25%黑色焦痂，渗液量中等、淡黄色、无臭味，周围皮肤浸渍发白，边缘潜行2cm，触痛（+），Braden评分9分；左侧足跟可见2cm×2cmⅢ期压疮，基底100%红色，渗液少量。实验室：WBC11.2×10?/L，NE%82%，CRP65mg/L，PCT0.42ng/mL，Hb92g/L，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L，血糖12.4mmol/L，BUN9.8mmol/L，肌酐102μmol/L，尿酮体阴性。创面培养：铜绿假单胞菌（多重耐药），对头孢他啶/阿维巴坦敏感。下肢血管彩超：双下肢动脉斑块形成，静脉通畅。入院诊断：①骶尾部不可分期压疮并感染；②左侧足跟Ⅲ期压疮；③脑梗死后遗症；④2型糖尿病；⑤慢性心功能不全；⑥低蛋白血症。

二、护理评估

1.全身评估

①营养：MUST评分4分（高风险），NRS2002评分6分；每日经口摄入不足800kcal，蛋白质0.8g/kg。②循环：四肢末梢湿冷，毛细血管再充盈时间3s，踝肱指数0.78。③呼吸：平卧位轻度气促，SpO?94%（吸氧2L/min）。④疼痛：VAS6分，夜间加重。⑤心理：HADS评分11分（焦虑8分，抑郁3分），夜间易醒。⑥认知：MMSE22分（轻度下降），遵医行为尚可。

2.局部评估（使用TIME-HS框架）

T（组织）：骶尾部75%黄色腐肉+25%黑色焦痂；足跟100%红色肉芽。I（感染/炎症）：局部红肿、渗液、CRP↑、PCT↑，细菌生物膜可疑。M（湿度）：骶尾部渗液量6g/24h（使用称重法），足跟1g/24h。E（边缘）：骶尾部潜行2cm，边缘皮肤浸渍。H（愈合基础）：低蛋白、高血糖、组织低灌注。S（大小）：骶尾部48cm2，足跟4cm2。

3.危险因素量化

Braden9分（感觉知觉2，潮湿2，活动1，移动1，营养2，摩擦/剪切1）；Norton10分；Waterlow22分（极高风险）。

三、护理问题与目标

问题1：组织完整性受损与持续压力、剪切力、营养不良、感染有关。

目标：7天内清除50%以上腐肉/焦痂，无新发压疮；21天内创面面积缩小30%，肉芽组织增生良好。

问题2：急性疼痛与创面炎症、神经暴露、换药操作有关。

目标：24h内VAS≤4分；换药时VAS≤3分。

问题3：营养失衡：低于机体需要与摄入不足、高分解代谢、蛋白丢失有关。

目标：7天内能量摄入≥25kcal/kg·d，蛋白质≥1.2g/kg·d；14天白蛋白≥32g/L。

问题4：感染风险与创面铜绿假单胞菌定植、血糖控制不佳、免疫力低下有关。

目标：72h内体温≤37.5℃、WBC≤9×10?/L、CRP下降≥30%；7天内渗液量下降≥50%。

问题5：焦虑与长期卧床、疼痛、经济负担有关。

目标：3天内HADS焦虑评分≤6分；夜间睡眠≥5h。

四、循证护理措施

（一）压力再分布与体位管理

1.立即启用交替压力气垫床（APAM），每10min循环1次，床头抬高≤30°，使用膝部支撑枕减少下滑剪切力。

2.建立“2h微翻身”制度：将传统2h侧翻身30°改为20°微翻身，配合10°背侧抬高，使骶尾部压力峰值由85mmHg降至38mmHg（使用Tekscan压力分布系统验证）。

3.足跟“零压力”方案：小腿下1/3处垫10cm宽记忆海绵圈，足跟悬空；每1h由责任护士协助做5°膝关节屈伸，预防跟腱挛缩。

4.坐轮椅时采用ROHO气囊坐垫，每15min抬臀10s，由照护者设置手机振动提醒。

（二）创面处理（按“清创—抗感染—湿性平衡—组织重建”四步）

1.清创

①第0–3天：使用医用级胶原酶软膏（每克含0.9IU）+湿纱布封包12