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医院胸腔积液患者护理查房记录

患者姓名：李秀兰，女，68岁，住院32，床号胸外二区18床，入院第5天，今日为术后第2天。

主管医师：王睿副主任医师；责任护士：赵婧护师；查房时间：2024-05-2308:10—09:25；参加人员：护士长刘慧、教学组长陈雪、责任护士赵婧、轮岗护士张倩、进修护士2人、实习护生4人。

一、交班数据

1.生命体征：06:00测T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP128/74mmHg，SpO?96%（鼻导管2L/min）。

2.胸腔闭式引流：置管部位右侧第7肋间腋后线，置管深度12cm，刻度固定点无移位；24h引流量淡血性280ml→180ml→90ml，递减趋势，波动柱随呼吸上下移动2—3cm，水封瓶无气泡溢出。

3.疼痛：NRS3分（静息）→5分（咳嗽），夜间曾予地佐辛5mgIV，间隔6h。

4.输液：术后当日总入量1850ml，尿量1650ml，出入平衡-200ml；晨测CVP7cmH?O。

5.实验室：术后第1天WBC11.2×10?/L，NE%82%，Hb102g/L，Alb31g/L；NT-proBNP580pg/ml；血气pH7.42，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg。

6.影像：术后床旁胸片示右肺复张约90%，第3前肋水平仍见外高内低致密影，提示少量残液。

7.皮肤：骶尾部皮肤潮湿，Braden16分，轻度危险；导管口敷料干燥，周边无红肿渗血。

8.睡眠：夜间觉醒2次，自诉“不敢翻身，怕管子掉”。

9.心理：GAD-7评分9分，提示轻度焦虑，担心“液体是不是抽不干净”。

二、床旁评估

08:10进入病房，患者半卧位30°，鼻导管固定良好。护士长刘慧首先核对腕带，轻声询问夜间感受。患者声音低弱，回答断续，可闻及轻微湿咳。

1.呼吸系统：视诊右侧呼吸动度稍弱，肋间隙饱满；触诊语颤右侧减弱；叩诊右侧第5肋以下浊音；听诊右下肺呼吸音低，可闻及细湿啰音，左肺清。

2.循环：颈静脉无怒张，肢端温暖，毛细血管再充盈时间2s。

3.疼痛：嘱患者示范咳嗽，立即皱眉收臂，NRS升至5分，伴心率升至102次/分。

4.引流管：固定胶布呈“Ω”形，两端分叉张力适中；刻度12cm处用红色记号笔双重标记；挤压管腔可见间断淡血性液流出，无血凝块；水封瓶位于胸腔平面下60cm，无倾斜。

5.皮肤：骶尾部皮肤pH7.1，略高，予温水擦洗后贴泡沫敷料；导管口周围2cm×2cm皮肤完好，碘伏消毒后待干，覆盖6cm×7cm透明贴，采用“无张力”法。

6.功能：握力左侧18kg、右侧16kg，MRC肌力评分4级；6分钟步行测试因管路未完成，但床旁抬腿试验可维持10s。

7.认知：MMSE27分，无术后谵妄；可复述三种物品名称，定向力准确。

8.营养：昨日口服摄入仅600kcal，蛋白25g；肠鸣音3次/分，腹软无压痛；NRS2002营养风险评分4分，需营养干预。

三、护理问题与依据

1.气体交换受损：与胸腔残液致肺扩张受限、疼痛抑制深呼吸有关。

2.疼痛：与胸膜刺激、手术切口、引流管摩擦有关。

3.焦虑：与疾病不确定感、担心复发、ICU转科史有关。

4.睡眠型态紊乱：与疼痛、体位受限、环境噪音有关。

5.营养失调—低于机体需要：与术后食欲不振、摄入不足、蛋白丢失有关。

6.皮肤完整性受损危险：与长期半卧位、潮湿、低蛋白有关。

7.引流管滑脱/感染危险：与导管固定方式、患者认知、夜间翻身有关。

8.活动无耐力：与术后乏力、疼痛、氧供需失衡有关。

四、目标设定

1.24h内SpO?≥96%，PaO?≥85mmHg，肺复张95%，呼吸频率20次/分。

2.24h内疼痛NRS≤3分，咳嗽时≤4分，夜间睡眠≥5h。

3.48h内GAD-7≤5分，能复述引流管自我观察要点≥3条。

4.72h内白蛋白≥35g/L，口服热卡≥25kcal/kg，蛋白≥1.2g/kg。

5.住院期间无导管滑脱、无导管相关感染、无压疮发生。

6.术后第4天可独立坐-站转移，6分钟步行≥150m。

五、措施实施

（一）呼吸管理

1.体位：半卧位30—45°，每2h协助向健侧翻身30°，避免压迫管路；翻身前先用双手反向固定胸管，防止牵拉。

2.呼吸训练：

a.术后清醒即开始三球仪吸气训练，潮气量目标600ml，每日3组，每组10次；

b.每2h进行“吹瓶法”呼气训练，水瓶内水位8cm，维持连续气泡3s；

c.咳嗽训练：护士双手交叉置于切口两侧，6层纱布覆盖，嘱“张口-深吸-屏气-哈气”三步，减少疼痛；咳嗽后予0.9%氯化钠