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血液透析室护理查房

一、晨间交接班前30min的“静默巡查”

06:30，夜班护士关闭呼叫铃提示音，手持自制“巡查清单”在透析大厅逆时针绕行一圈，完成三项“静默动作”：

1.看：扫视每床透析机屏幕，重点观察超滤量/剩余时间比值，若1.2立即在心里标记“高脱水量”，提前准备20ml注射器以备回水；

2.闻：俯身靠近透析器动脉端，嗅有无微量“甜味”，一旦察觉，提示透析器破膜早期，立即在床尾夹闭动脉端小夹子，防止更大溶血；

3.触：手背轻触患者外露的前臂，若局部皮温较对侧低2℃，考虑内瘘血流不足，记录后交班时重点提示责任组。

整个过程不打扰患者，巡查结果用铅笔记在“静默栏”，白班组长07:00统一回收，作为当天风险分级的第一依据。

二、07:15医护联合交班：数据与故事并重

夜班护士用“3+1”模式汇报：3组数据（总透析例数、急诊插管例数、夜间低血压例数）+1个故事（最惊险或最具教学意义的病例）。

举例：

“第12床李奶奶，85岁，糖尿病肾病，03:20突发静脉压骤降40mmHg，伴透析器苍白，我判断内瘘针滑脱，立即停泵、钳夹动脉端、床头放低、通知值班医生，03:25重新穿刺，03:40恢复透析，总失血量5ml，患者无不适。”

医生补充：“我查了凝血功能，PT18s，考虑肝素过量，今日减首剂至20mg。”

交班结束，组长把“故事”提炼成“关键词”贴在排班板：滑脱/静脉压/肝素减量，提醒所有护士当班重点查看穿刺固定贴。

三、08:00三级风险评估：把“红灯”患者筛出来

采用“红黄绿”三色腕带+电子屏双重提示。

1.红灯：近3个月有症状性低血压5次，或LVEF30%，或血钾6.0mmol/L；

2.黄灯：年龄80岁，或BMI18，或Alb30g/L；

3.绿灯：无上述情况。

评估由两名护士背对背独立完成，一致性90%时由护士长仲裁。

红灯患者安排在离护士站最近、带负压吸引的1–5号机；床旁备0.9%氯化钠250ml×2袋、50%葡萄糖20ml×2支、阿托品0.5mg×2支；透析方案默认“低温35℃、钠梯度145→138mmol/L、超滤曲线递减”。

四、08:30血管通路“三查三固定”

一查：护士甲戴头灯，用16G穿刺针斜面向上30°刺入内瘘，见回血后压低角度再进0.2cm，避免“割墙”效应；

二查：护士乙同步用超声探头横切，确认针尖在血管内径1/3处，无贴壁；

三查：两人共同确认“回血-冲水-再回血”三步，排除小血栓。

固定：

1.第一固定：3M9546HP透明敷料无张力粘贴，穿刺点居中；

2.第二固定：5cm×12cm丝绸胶带“Ω”形桥式固定，胶带下缘距穿刺点1cm，防止汗液浸润；

3.第三固定：动脉端管路用“S”钩悬挂于床栏，预留15cm活动长度，避免翻身牵拉。

固定完毕，护士甲用指甲轻弹穿刺针尾，若听到“嗒嗒”金属声，提示针尖未贴壁；护士乙记录内瘘震颤强度0–4级，2级者报告医生，必要时改中心静脉导管。

五、09:00在线血容量监测（BVM）的“隐形警报”

本室使用FreseniusBVM?，每20s更新一次相对血容量（RBV）。设置两条警戒线：

1.绝对值线：RBV80%触发“黄灯”，75%触发“红灯”；

2.斜率线：10min内下降7%触发“斜率警报”。

当“红灯”亮起，护士立即执行“四步回水法”：

①停超滤30s；②回输0.9%氯化钠100ml；③降低血流速至200ml/min；④评估患者主诉。

若症状缓解，继续透析但超滤速率下调20%；若无缓解，再次回输100ml并通知医生。

记录模板：

“09:42RBV74%，患者头晕，BP88/52mmHg，回水100ml×2，09:50RBV81%，BP102/60mmHg，继续下调UF300ml/h。”

数据同步到电子病历，供下次透析前医生调整干体重。

六、10:30透析中“微课堂”：5min讲透一个知识点

每周二、四，责任护士利用患者相对稳定期，在病床旁开“微课堂”。

内容示例：

“李叔，您看这根动脉管路，如果变成深红色，像葡萄酒一样，提示溶血，要立即呼叫我们。您可以先自己关掉血泵按钮，再按呼叫铃，赢得两分钟黄金时间。”

讲完后，让患者复述一遍，能复述70%内容视为有效。护士在“健康教育记录单”勾选“掌握”，并送上一枚“透析达人”小贴纸，提高患者参与度。

七、11:00低分子肝素（LMWH）个体化给药

本室采用“两步法”精准抗凝：

第一步：透析前采血测aPTT，若45s，首剂依诺肝素减至0.3mg/kg；

第二步：上机30min后，动脉端采血测抗Xa活性，目标0.4–0.6IU/ml，若0.3IU/ml追加30%剂量，若0.8IU/ml暂停30min。