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社区居家养老服务工作手册

第一章总则

1.1立法与政策依据

《中华人民共和国老年人权益保障法》第三十一条、第三十三条；《社区居家养老服务规范》（GB/T35796-2017）；《养老机构管理办法》（民政部令第66号）；《上海市社区嵌入式养老服务工作指引》；《北京市居家养老服务条例》；《广州市社区居家养老服务管理办法》。

1.2适用范围

本手册适用于在城乡社区内，以政府购买、街道统筹、社会组织或企业运营、家庭签约四方协同模式，为60周岁及以上老年人提供居家照护、健康管理、生活协助、精神慰藉、紧急救援、适老化改造、家庭支持七大类服务的全过程管理。

1.3术语定义

“15分钟服务圈”：老年人从住所出发，步行15分钟内可到达社区养老服务设施或获得上门服务。

“双评估”：指老年人能力评估（ADL、IADL、MMSE）与家庭经济状况评估，结果作为服务等级、补贴额度、服务频次唯一依据。

“三色风险”：红色为高风险（跌倒、走失、猝死概率≥30%），黄色为中风险（10%—30%），绿色为低风险（＜10%），对应不同响应时限与干预手段。

第二章治理架构与岗位职责

2.1区级居家养老指导中心

编制7人，设主任1名、质控专员2名、数据专员1名、培训专员1名、法务与投诉专员1名、财务专员1名。职责：制定服务包价格上限、招标社会组织、考核街道、统一热线、建立“云照护”数据舱。

2.2街道居家养老管理中心

编制不少于5人，设主任1名、评估管理员1名、服务商督导员2名、应急指挥员1名。职责：组织“双评估”、签订四方协议、月度飞行检查、垫付小额应急资金、建立“街道—社区—网格—楼栋”四级响应群。

2.3社区服务站

至少3名专职社工、2名护士、1名康复师、若干签约护理员。职责：建立居民健康档案、执行服务计划、开展小组活动、管理志愿者时间银行。

2.4服务商（社会组织或企业）

须同时具备《养老机构设立许可证》或《民办非企业登记证书》、ISO9001与ISO45001双认证、员工社保缴纳证明、无重大违法记录声明。设项目总监1名、片区长若干、护理员、康复师、营养师、心理咨询师、适老化工程师。

2.5家庭照护者

须完成街道组织的12学时“家庭照护技能培训”并通过实操考核，签署《家庭照护者配合协议》，接受季度抽查。

第三章老年人能力评估与分级

3.1评估工具

ADL量表（0—100分）、IADL量表（0—8分）、MMSE（0—30分）、跌倒风险量表（0—27分）、营养不良筛查MNA-SF（0—14分）。

3.2评估流程

①预约：街道管理中心收到申请后2个工作日内电话确认，并发送短信链接上传身份证、医保卡照片。

②上门：评估师2人同行，出示电子工作证，使用“评估Pad”离线采集，全程录音录像。

③打分：系统自动计算得分，生成《评估报告》PDF，当场由老年人或其监护人签字。

④分级：

能力完好0—2级绿色

轻度失能3—4级黄色

中度失能5—6级橙色

重度失能7—8级红色

⑤异议：老年人可在报告送达3个工作日内向区级指导中心提出复评，复评结果为终评。

3.3评估周期

绿色1次/年、黄色1次/半年、橙色1次/季度、红色1次/月；住院、跌倒、重大疾病发生后7日内须重新评估。

第四章服务包设计与定价

4.1基础服务包（政府补贴）

①生活照料：助洁2h/周、助浴1次/周、助行陪诊1次/月；

②健康管理：血压血糖监测2次/月、家庭巡诊1次/月；

③精神慰藉：电话问安2次/周、小组活动1次/月；

④应急呼叫：终端设备1套、平台值守24h。

4.2个性服务包（自付）

①专业照护：鼻饲、导尿、压疮换药，按小时计费，指导价80元/h；

②康复训练：肢体、吞咽、言语，每次45min，指导价120元/次；

③适老化改造：防滑地胶、无障碍扶手、智能感应灯，按项目报价，政府补贴50%，上限5000元/户；

④日间托养：8小时制，含一餐两点，指导价120元/日。

4.3定价机制

街道管理中心每年组织一次“服务包价格听证会”，邀请老年人代表、服务商、财务专家、人大代表，采用成本公开+质控打分+满意度权重模型，确定政府购买指导价与市场调节价，并在区政府官网公示7日。

第五章服务流程与操作细则

5.1签约

①四方协议：街道（甲方）、服务商（乙方）、老年人（丙方）、家庭照护者（丁方）；

②内容：服务频次、时间、地点、收费标准、补贴金额、暂停与终止条件、隐私条款；

③时效：协议有效期1年，期满前30日自动提醒续约。

5.2制定服务计划

乙方依据评估报告在3日内出具《服务计划书》，包含目标、干预措施、风险点、评价指标，经丙方或丁方签字确认后上传“云照护”平台归档。

5.3上门服务

①打卡：护理员到达后使用“照护APP”扫码签到，系统自动比对GPS与蓝牙信标