病历管理制度与病历书写规范考试题带答案.docxVIP

病历管理制度与病历书写规范考试题带答案

一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）

1.住院病历首页中“入院途径”栏目的填写依据是（）

A.患者自述B.门诊医师口头交代C.入院通知单D.急诊留观记录

答案：C

解析：首页所有项目必须依据正式医疗文书填写，入院通知单是唯一具有法律效力的入院凭证。

2.首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成（）

A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时

答案：D

解析：《病历书写基本规范》第18条明确规定“首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成”。

3.下列哪项不属于手术安全核查单的必填内容（）

A.手术部位标识B.手术用血血型复核C.术前抗生素皮试结果D.手术标本名称

答案：C

解析：术前抗生素皮试结果记入临时医嘱单及护理记录，不纳入手术安全核查单统一模板。

4.对入院记录中“主诉”书写要求正确的是（）

A.可超过20字B.须使用医学术语C.不得使用诊断名词D.允许使用英文缩写

答案：C

解析：主诉应使用患者语言精炼描述症状与持续时间，禁止直接使用诊断性名词，如“肺癌1周”。

5.抢救记录补记时限为抢救结束后（）

A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时

答案：D

解析：抢救记录因情况紧急可延后补记，但不得超过6小时，并须注明“补记”字样。

6.下列哪级医师可以单独签署出院记录（）

A.实习医师B.轮转规培医师C.本院注册执业医师D.进修医师

答案：C

解析：出院记录属终末病历，须由本院注册执业医师签名方可生效。

7.病历中“既往史”不包括（）

A.既往手术史B.过敏史C.家族遗传史D.外伤史

答案：C

解析：家族遗传史归属“个人史”栏目，与既往史并列而非包含。

8.电子病历系统采用的分级保密机制为（）

A.RBACB.MACC.DACD.ACL

答案：A

解析：RBAC（基于角色的访问控制）是目前医院电子病历主流权限模型，可细化到字段级。

9.对死亡病例讨论记录参加人员最低要求（）

A.科主任+住院医师B.科主任+主管医师+护理组长C.科主任+全体医师+护士长D.医务科+科主任

答案：C

解析：死亡病例讨论须科主任主持，本科全体医师及护士长参加，确保多学科视角。

10.下列哪项不是门诊病历必填页（）

A.初诊记录B.复诊记录C.电子处方D.体温单

答案：D

解析：体温单为住院病历专属，门诊以“生命体征测量记录”嵌入初复诊记录，无需单独体温单。

11.对“术前小结”书写时限的正确描述（）

A.术前24小时B.术前48小时C.术前72小时D.手术当日晨

答案：A

解析：术前小结需在手术前24小时内完成，确保手术团队充分评估。

12.下列哪项属于病历法律效力时间戳的核心要素（）

A.服务器序列号B.操作员工号C.国家授时中心标准时间D.医院域名

答案：C

解析：依据《电子签名法》，可信时间戳须来源于国家授时中心或依法设立的第三方时间服务机构。

13.输血同意书签署人排序正确的是（）

A.患者→配偶→父母→成年子女B.患者→父母→配偶→成年子女C.患者→成年子女→配偶→父母D.患者→直系血亲任意顺序

答案：A

解析：完全民事行为能力人优先；无或限制行为能力时按配偶、父母、成年子女顺序。

14.下列哪项不是病案首页出院诊断填写顺序原则（）

A.先主要后次要B.先原发后继发C.先急性后慢性D.先手术疾病后非手术疾病

答案：C

解析：出院诊断按“主要、原发、手术优先”排序，急性慢性并非排序依据。

15.对“24小时内入出院记录”书写要求正确的是（）

A.可替代住院病历B.无需首次病程C.仍需手术记录D.须注明“未完成的诊疗计划”

答案：D

解析：该类记录属简化病历，但仍需说明未完成的诊疗计划，确保后续医疗衔接。

16.下列哪项属于病历质量检查丙级单项否决项（）

A.首页空项≥5处B.缺手术记录C.上级医师未审签D.字迹潦草

答案：B

解析：缺手术记录直接判定为丙级病历，实行单项否决。

17.电子病历系统审计日志保存期限不少于（）

A.5年B.10年C.15年D.30年

答案：C

解析：国家卫健委规定电子病历审计日志保存不少于15年，满足追溯需求。

18.下列哪项不是门诊处方必填前记项目（）

A.门诊号B.临床