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下肢动脉闭塞的护理查房

一、患者基本信息

床号：12A-34姓名：李**性别：男年龄：68岁住院号：2024-05-18-1207

入院诊断：双下肢动脉硬化闭塞症（FontaineⅢ期）伴右足第2趾溃疡

合并症：2型糖尿病15年、高血压20年、冠心病PCI术后6年、慢性肾功能不全（CKD3b期）

手术史：2024-05-20在局麻+监护下行“右股-腘动脉球囊扩张+支架植入术”

过敏史：磺胺类（皮疹）

家庭：丧偶，与女儿同住，步行距离50m即出现静息痛，夜间需半坐位入睡

经济：退休职工医保，对长期用药花费顾虑大

心理：焦虑量表GAD-7评分12分，夜间痛诱发抑郁情绪，对截肢极度恐惧

二、术前护理评估

1.循环：双足背动脉、胫后动脉未触及，ABI右侧0.38、左侧0.41；足趾SpO?88%；皮温低，足背苍白，抬高试验阳性，下垂潮红

2.感觉运动：右足第2趾2cm×1.5cm干性黑痂，无波动感；足背针刺觉减退，踝背屈肌力4级

3.疼痛：NRS7-8分，夜间加重，伴呻吟，需曲马多100mgim方能缓解2h

4.营养：BMI22.4kg/m2，Hb98g/L，Alb32g/L，前白蛋白180mg/L，提示轻度蛋白-能量缺乏

5.肾功能：eGFR38ml/min，血钾5.1mmol/L，尿量1100ml/d，尿蛋白++

6.血糖：空腹9.2mmol/L，HbA1c8.7%，胰岛素日剂量46U

7.皮肤：双小腿色素沉着，伴脱屑，右内踝有10cm×5cm湿疹样改变，瘙痒VAS4分

8.生活：Barthel指数55分（中度依赖），如厕、洗澡需协助；吸烟指数800支年，术前已强制戒烟第5天，出现烦躁、打哈欠等戒断症状

9.认知：MMSE26分，能配合指令；但“疾病不确定感”明显，反复询问“脚能不能保住”

三、术前护理问题与措施

问题1：组织灌注不足——与动脉狭窄、血小板聚集增加有关

目标：术前24h足趾SpO?≥90%，疼痛NRS≤4分

措施：

①绝对戒烟，床旁贴“无烟病房”警示，每日护士与家属双签字；夜间出现戒断症状时给予口香糖替代，必要时请麻醉科加用可乐定0.1mg口服

②室温24-26℃，下肢保暖使用37℃恒温循环水毯，避免热水袋直接接触

③低坡卧位15°，避免膝下垫枕，防止腘动脉受压；每2h协助翻身一次，轴线翻身减少剪切力

④抗聚治疗：术前3d给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗，用药前核查血小板及既往脑出血史；观察齿龈、鼻腔、穿刺点出血

⑤监测：06:00、14:00、22:00测量双踝、足背、趾端皮温并记录，皮温差2℃立即报告；足趾SpO?探头每4h更换位置，防止压伤

⑥疼痛：采用“三阶梯+TIME”原则，术前晚给予羟考酮5mg口服+加巴喷丁300mg，观察呼吸12次/min及时纳洛酮备用；同时指导患者“4-7-8”呼吸法降低交感兴奋

问题2：足部溃疡感染风险——与高血糖、局部缺血、黑痂屏障破坏有关

目标：术前溃疡无渗液增多、无异味，WBC10×10?/L

措施：

①溃疡处采用“湿性愈合”理念，先用37℃生理盐水涡流式冲洗，镊子轻除松散坏死组织，避免过度清创引发出血

②外敷含银离子亲水纤维，外层用弹力绷带“人”字形固定，压力20mmHg，不影响静脉回流

③每日换药前评估渗液量、气味、颜色，留取拭子培养，结果回示“耐甲氧西林表皮葡萄球菌”后，术前48h给予利奈唑胺600mgivgttq12h，同时监测乳酸≥5mmol/L停药

④血糖控制：术前晚22:00起禁食，原基础胰岛素减量20%，术日晨测血糖，若6mmol/L给予5%葡萄糖250ml+胰岛素1:4静滴维持

⑤营养：给予乳清蛋白粉20g+温开水200ml口服tid，睡前加用谷氨酰胺5g，促进胶原合成；同时口服多维元素片1片，纠正微量元素缺乏

问题3：焦虑/恐惧——与截肢威胁、手术不确定、经济负担有关

目标：GAD-7评分≤7分，夜间睡眠≥5h

措施：

①信息支持：术前1h由护士长、手术医生、麻醉医生共同床旁“三方会谈”，用足部模型演示支架植入路径，承诺“保肢优先”，降低不确定感

②情绪释放：指导患者使用“情绪温度计”App，焦虑值7时自动播放海浪声+正念冥想5min，护士在床旁陪同，每日3次

③家属同步：女儿同步接受健康教育，学会“倾听-复述-澄清”沟通三步法，夜间陪床使用折叠椅，减少患者独处时间

④睡眠：21:30熄灯前给予温水泡脚（37℃10min），抬高下肢促进静脉回流；必要时口服右佐匹克隆1mg，观察晨起跌倒风险

四、术后第1-3天护理重点

1.穿刺点管理

①右股动脉穿刺处采用6FProGlid