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胸腔积液穿刺引流护理查房记录

一、患者基本信息

患者，男性，68岁，主诉“胸闷、气促伴咳嗽1周”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，高血压病史15年，规律服药控制尚可。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压138/82mmHg。神志清楚，精神一般，呼吸急促，右侧呼吸音减弱，叩诊呈浊音。胸部CT提示右侧中-大量胸腔积液，考虑为渗出性积液，建议行胸腔穿刺引流术进一步明确性质并缓解症状。

二、术前护理评估

1.呼吸系统评估

患者自述活动后气促明显，静息状态下仍有轻度呼吸困难。血氧饱和度（SpO?）为92%（吸氧2L/min）。听诊右肺中下野呼吸音明显减弱，语音震颤减弱。评估为中度呼吸困难，存在低氧血症风险。

2.循环系统评估

心率92次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿，颈静脉无怒张。心电图示窦性心律，ST-T改变不明显。血压控制尚可，未见明显心衰表现。

3.心理评估

患者对穿刺操作存在明显焦虑，担心疼痛及并发症，反复询问操作安全性。护理人员给予心理疏导，详细解释操作目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。

4.实验室检查

血常规：白细胞9.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，提示轻度感染；肝肾功能、电解质基本正常；凝血功能：PT12.8s，APTT32s，INR1.0，符合穿刺指征。

5.影像学评估

胸部B超定位提示右侧第7肋间腋后线处液性暗区最深约6.8cm，边界清晰，适合穿刺引流。

三、术前护理措施

1.术前宣教

向患者及家属详细讲解胸腔穿刺引流的目的、过程、可能的不适及配合要点，强调术中保持体位的重要性，签署知情同意书。

2.术前准备

（1）术前禁食4小时，避免术中呕吐引起误吸；

（2）术前30分钟给予镇静药物（如地西泮5mg口服），缓解焦虑；

（3）备齐穿刺器械：无菌穿刺包、引流管、局麻药、消毒液、无菌手套、标本瓶、负压引流装置等；

（4）术前测量生命体征，建立静脉通路，备氧、备吸引器，确保术中应急处理条件完备。

3.体位指导

协助患者取坐位，双上肢交叉置于床旁桌上，头部略前倾，背部挺直，充分暴露穿刺部位，确保术野清晰，便于操作。

四、术中护理配合

1.无菌操作配合

协助医生进行皮肤消毒，铺无菌巾，传递器械，保持术区无菌状态。术中密切观察患者面色、呼吸、脉搏变化，发现异常及时报告。

2.生命体征监测

术中持续监测SpO?、心率、血压，每5分钟记录一次。患者出现轻微咳嗽时，指导其避免剧烈咳嗽，必要时给予镇咳药物。

3.心理支持

术中持续与患者交流，给予语言安慰，分散注意力，减轻紧张情绪。患者自述“有点胀”，护士立即告知医生，确认是否为正常穿刺反应，避免患者恐慌。

4.引流过程观察

穿刺成功后，协助连接引流装置，调节负压，观察引流液颜色、性质、量。初始引流液为淡黄色微浑液体，量约300ml，患者无明显不适。继续缓慢引流，总量控制在800ml以内，避免复张性肺水肿。

5.标本采集

协助医生采集胸腔积液标本，分别送检常规、生化、细胞学、细菌培养等，确保标本无污染、标识清晰。

五、术后护理重点

1.体位与休息

术后协助患者取半卧位，利于呼吸及引流。嘱患者卧床休息2小时，避免剧烈活动，防止穿刺点出血或气胸发生。

2.穿刺点护理

穿刺点覆盖无菌敷料，术后24小时内保持干燥，每日更换敷料一次，观察有无渗血、渗液、红肿、疼痛等感染征象。术后第1天穿刺点无渗血，敷料干燥，局部无红肿。

3.引流管护理

（1）妥善固定引流管，避免扭曲、脱落，标记插入深度；

（2）保持引流装置密闭，防止空气进入胸腔；

（3）每班记录引流量、颜色、性质，术后第1天引流量为420ml，淡黄色微浑，无异味；

（4）每日更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染；

（5）观察水封瓶水柱波动情况，评估肺复张情况，波动良好提示引流通畅。

4.呼吸功能监测

术后每4小时评估呼吸频率、SpO?、呼吸音变化。术后第1天SpO?升至96%（吸氧1L/min），右肺呼吸音较前增强，提示肺复张良好。鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺不张。

5.疼痛管理

患者术后第1天自述穿刺点轻度疼痛，VAS评分3分，给予对乙酰氨基酚0.5g口服，疼痛缓解。指导患者避免剧烈咳嗽、用力翻身，减少穿刺点牵拉。

6.心理护理

术后继续给予心理支持，告知引流效果良好，肺复张明显，缓解其焦虑情绪。患者情绪稳定，配合治疗，夜间睡眠良好。

7.饮食与排泄

术后6小时给予清淡易消化饮食，避免胀气食物。鼓励多饮水，促进代谢。术后第1天排便一次，无便秘。

六、并发症观察与处理

1.气胸

术后每班评估呼吸音是否对称，观察有无突发胸痛、呼吸困难。术后第1天双肺呼吸音基本对称，未闻及气胸体征，胸片未见气胸征象。

2.出血

观察穿刺点有无渗血