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肝胆外科临床诊疗指南（2025版）

一、原发性肝癌诊疗规范

原发性肝癌（PLC）是我国常见恶性肿瘤，以肝细胞癌（HCC）为主（占85%-90%），其诊疗需遵循“早期发现、精准评估、多模态治疗、全程管理”原则。

（一）诊断标准

1.临床诊断：需满足以下条件之一：①AFP≥400ng/mL，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝病，结合影像学（增强CT/MRI显示肝脏占位符合HCC典型“快进快出”表现）；②AFP＜400ng/mL，但两种影像学（超声造影、增强CT、增强MRI、普美显MRI）均显示HCC特征性表现；③单一影像学显示HCC特征，联合血清学动态升高（AFP、异常凝血酶原PIVKA-Ⅱ）。

2.病理诊断：肝穿刺活检或手术切除标本经病理证实，需结合HE染色及免疫组化（HepPar-1、GPC3、CD34等）明确分化程度及分子特征。

（二）分期与治疗策略

采用中国肝癌分期（CNLC）结合巴塞罗那分期（BCLC）进行分层管理：

-CNLCⅠa期（单个肿瘤≤3cm）：首选根治性切除（5年生存率＞70%）或射频消融（RFA，适用于位置表浅、直径≤3cm）。

-CNLCⅠb-Ⅱa期（单个3-5cm或2-3个≤3cm）：手术切除为优先选择，需评估剩余肝体积（≥30%功能性肝体积）；无法耐受手术者可选择RFA或微波消融（MWA），或立体定向放疗（SBRT）。

-CNLCⅡb-Ⅲa期（多发肿瘤、门脉分支癌栓）：转化治疗为核心策略。可采用TACE（经导管动脉化疗栓塞）联合靶向（仑伐替尼、阿帕替尼）/免疫（PD-1/PD-L1抑制剂）治疗，待肿瘤降期（肿瘤缩小≥30%、癌栓退缩）后评估手术切除可能；不可转化者以系统治疗为主，联合局部治疗（如钇90微球内放疗）。

-CNLCⅢb-Ⅳ期（远处转移、Child-PughC级）：以支持治疗联合系统治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、多纳非尼等），重点改善生活质量（QOL）。

（三）关键技术要点

1.精准肝切除：术前通过3D重建评估肿瘤与脉管关系，结合吲哚菁绿（ICG）荧光导航标记肿瘤边界及肝段分界，保留功能性肝组织。

2.转化治疗监测：每6-8周评估疗效（RECIST1.1或mRECIST标准），重点关注肿瘤坏死率（≥50%提示转化成功）及肝功能变化（ALBI评分≤2分）。

3.术后复发预防：高危患者（肿瘤＞5cm、多发、微血管侵犯）推荐辅助治疗，包括TACE（术后4-6周）或PD-1抑制剂（如卡瑞利珠单抗）辅助治疗（证据等级1A）。

二、胆管癌诊疗规范

胆管癌按解剖位置分为肝内胆管癌（iCCA）、肝门部胆管癌（pCCA，Klatskin瘤）及远端胆管癌（dCCA），以pCCA最常见（占50%-70%），诊疗核心为“早期根治、切缘阴性、综合辅助”。

（一）诊断与评估

1.临床表现：进行性无痛性黄疸（pCCA/dCCA）、腹痛伴体重下降（iCCA），CA19-9升高（＞1000U/mL提示进展期）。

2.影像学评估：MRCP（显示胆管树结构）联合增强CT/MRI（评估血管侵犯）为首选；超声内镜（EUS）用于dCCA局部浸润判断；PET-CT辅助远处转移筛查。

3.病理确认：通过ERCP刷检、PTCD管引流液沉渣或超声引导下穿刺活检获取标本，需结合CK7、CK19、MUC1等免疫组化标记与转移性腺癌鉴别。

（二）手术治疗

1.手术指征：R0切除可能（胆管切缘、血管切缘阴性），肝功能Child-PughA/B（经引流后胆红素＜171μmol/L），ECOG评分≤1。

2.术式选择：

-pCCA（Bismuth-Corlette分型）：Ⅰ型（肿瘤位于肝总管）行胆管切除+胆肠吻合；Ⅱ型（侵犯左右肝管汇合部）需联合肝方叶切除；Ⅲ型（侵犯单侧二级肝管）加做半肝切除；Ⅳ型（双侧二级肝管侵犯）仅部分患者可尝试扩大切除（如联合右三叶切除）。

-iCCA：参照肝癌切除原则，需保证切缘≥1cm，合并门静脉分支侵犯时行联合血管切除重建。

-dCCA：胰十二指肠切除术（Whipple术）为标准术式，需清扫胰头周围淋巴结（至少15枚）。

（三）综合治疗

1.辅助治疗：所有R0切除患者推荐术后化疗（吉西他滨+奥沙利铂，6周期），合并淋巴结转移或切缘阳性（R1）者加用放疗（50-54Gy）。

2.不可切除患者：以系统治疗为主（如FGFR抑制剂用于FGFR2融合型iCCA，IDH1抑制剂用于IDH1突变型），联合胆道引流（PTCD或ERBD）改善肝功能。

三、胆囊结石与胆囊炎诊疗规范

胆囊结石发病率约10%-15%，需根据症