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气管支气管结核诊断和治疗指南

一、概述

气管支气管结核，简称气管支气管结核，是指发生于气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。它并非独立存在的疾病，多继发于肺结核，亦可由淋巴结结核蔓延而来。由于其病变主要累及气道，可导致气道狭窄、阻塞，严重影响患者呼吸功能，甚至危及生命。早期诊断和规范治疗对于改善预后、防止气道不可逆损伤至关重要。本指南旨在为临床医师提供关于气管支气管结核诊断与治疗的系统性指导。

二、流行病学

气管支气管结核在全球范围内均有发生，其发病率与肺结核的流行程度密切相关。在肺结核患者中，气管支气管结核的发生率因检测方法和人群而异。一般认为，在未经治疗的肺结核患者中，通过支气管镜检查可发现相当比例的气管支气管结核病例。女性发病率略高于男性，中青年人群相对易感。部分患者可无明显的肺结核病灶，仅表现为单纯的气管支气管结核，易被误诊或漏诊。

三、病因与发病机制

气管支气管结核的病原菌主要为人型结核分枝杆菌，少数为牛型结核分枝杆菌。其感染途径主要包括：

1.直接蔓延：肺结核病灶中的结核分枝杆菌直接侵犯邻近的支气管黏膜。

2.淋巴道播散：肺门或纵隔淋巴结结核破溃，结核分枝杆菌经淋巴管侵犯气管支气管黏膜下层。

3.血行播散：粟粒型肺结核时，结核分枝杆菌可经血行播散至气管支气管黏膜。

结核分枝杆菌在气道黏膜定植后，引起局部炎症反应，导致黏膜充血、水肿、溃疡形成、肉芽组织增生，后期可出现纤维组织增生、瘢痕形成，最终导致气道狭窄、扭曲甚至闭塞。气道阻塞可引起阻塞性肺炎、肺不张，进一步损害肺功能。

四、临床表现

气管支气管结核的临床表现多样，缺乏特异性，其症状与病变部位、范围、严重程度以及是否合并气道狭窄等因素有关。

（一）症状

1.呼吸道症状：咳嗽是最常见的症状，多为刺激性干咳，有时伴有咳痰，痰量多少不一，合并感染时可出现脓痰。部分患者可有咯血，量多少不等，从痰中带血到中等量咯血均可发生。当气道狭窄明显时，患者可出现呼吸困难、喘息、气促，严重者可表现为吸气性呼吸困难。若合并气道高反应或痉挛，可闻及喘鸣音。

2.全身症状：部分患者可出现低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等结核中毒症状。但也有相当一部分患者，尤其是早期或轻症患者，全身症状可不明显。

3.其他：当病变累及胸膜或纵隔时，可出现胸痛。气道阻塞严重导致肺不张或反复感染时，可出现相应的肺部感染症状。

（二）体征

早期或病变较轻时，可无明显阳性体征。当病变累及较大气道或导致气道狭窄时，可在相应区域闻及干啰音或哮鸣音，吸气相明显。若合并肺不张或肺部感染，则可闻及湿啰音，患侧呼吸音减弱或消失。

五、诊断

气管支气管结核的诊断需要结合临床表现、影像学检查、实验室检查以及支气管镜检查等进行综合判断，其中支气管镜检查是诊断的关键。

（一）病史采集与体格检查

详细询问患者的结核接触史、既往结核病史、症状发生发展过程，以及有无免疫功能低下等情况。仔细的体格检查有助于发现肺部异常体征。

（二）实验室检查

1.痰结核分枝杆菌检查：包括痰涂片抗酸染色、痰培养及核酸检测等。痰菌阳性是诊断结核病的重要依据，但气管支气管结核患者痰菌阳性率差异较大，部分患者痰菌可阴性。

2.血液检查：血常规一般无特异性改变，部分患者可出现血沉增快。结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRAs）有助于判断是否存在结核感染，但不能确诊为活动性结核病。

3.其他：必要时可行胸水检查、淋巴结穿刺物检查等。

（三）影像学检查

1.胸部X线片：可发现肺结核病灶、肺不张、阻塞性肺炎等间接征象，但对气管支气管结核的直接诊断价值有限，部分患者胸片可无明显异常。

2.胸部CT：尤其是高分辨率CT（HRCT）及气道重建技术，能更清晰地显示气管、支气管壁的增厚、管腔狭窄、阻塞、黏膜下浸润、淋巴结肿大及钙化等改变，对诊断具有重要提示意义。常见的CT表现包括支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或闭塞、气道周围炎症、肺门或纵隔淋巴结肿大等。

（四）支气管镜检查

支气管镜检查是诊断气管支气管结核最直接、最有效的方法，可直接观察气管、支气管黏膜的病变情况，并进行活检、刷检、灌洗等检查以明确诊断。

1.镜下表现：根据病变形态和进展阶段，支气管镜下表现可分为不同类型，如充血水肿型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型及淋巴结瘘型等。不同类型可同时存在或相互转化。

2.活检与刷检：对病变部位进行活组织检查，行病理组织学检查（可见干酪样坏死、结核结节等特异性改变）和/或分枝杆菌培养，是确诊的金标准。刷检涂片抗酸染色和核酸检测也有助于提高诊断阳性率。

3.支气管肺泡灌洗：对病变部位或可疑区域进行灌洗，灌洗液送检分枝杆菌检查，可提高诊断敏感性。

（五）诊断标准

综合以下表现可作出诊断：

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