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甲状腺癌诊疗临床指南

甲状腺癌作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈持续上升趋势，这很大程度上得益于影像诊断技术的进步和健康体检的普及。尽管多数甲状腺癌预后良好，尤其是乳头状癌，但规范的诊疗流程对于优化患者结局、提高生存率并改善生活质量至关重要。本文旨在梳理当前甲状腺癌诊疗的最新临床思路与实践要点，为临床工作者提供参考。

一、筛查与诊断：精准识别是前提

甲状腺癌的筛查目前仍存在争议。普遍观点认为，对于无明显危险因素的普通人群，不推荐进行常规超声筛查。然而，对于具有明确高危因素的个体，如头颈部放射治疗史、甲状腺癌家族史（特别是髓样癌或多发性内分泌腺瘤病相关者）、一级亲属中有甲状腺癌病史者，以及发现甲状腺结节者，则建议进行定期的临床评估和必要的影像学检查。

诊断方面，甲状腺结节的评估是关键第一步。高分辨率超声检查是甲状腺结节评估的首选方法，能够清晰显示结节的大小、形态、边界、回声特征、血流信号及有无钙化等，据此可对结节的良恶性风险进行初步分层。对于超声评估为可疑恶性的结节，细针穿刺细胞学检查（FNA）是明确诊断的金标准。FNA的结果报告应采用标准化的分类系统，以指导后续处理。

血清甲状腺功能检查（如TSH、游离T4等）有助于评估甲状腺的整体功能状态，但其本身对甲状腺结节的良恶性鉴别价值有限。在某些情况下，如疑似髓样癌时，血清降钙素和癌胚抗原（CEA）水平的检测具有重要意义。对于FNA结果不确定或为高危亚型的患者，分子生物学检测（如BRAF、RAS等基因突变检测）可进一步提高诊断的准确性，并为预后判断和治疗决策提供参考。

二、评估与分期：指导治疗的基石

准确的评估与分期是制定个体化治疗方案的基础。除了详细的病史采集和体格检查外，影像学评估对于判断肿瘤的局部侵犯范围和远处转移情况至关重要。颈部超声是评估甲状腺原发灶和颈部淋巴结状态的首选。对于中高危患者，或超声发现可疑颈部淋巴结肿大者，颈部增强CT或MRI有助于更清晰地显示肿瘤与周围组织结构（如气管、食管、喉返神经）的关系以及淋巴结转移的范围。

对于考虑远处转移风险较高的患者（如某些病理类型、肿瘤较大或已有颈部广泛淋巴结转移者），全身影像学检查如胸部CT、全身骨扫描，或更先进的PET-CT等可根据临床需要选择。

甲状腺癌的分期通常采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的TNM分期系统，该系统主要基于肿瘤大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M），并结合患者年龄（主要针对分化型甲状腺癌）进行分期。准确的分期有助于判断预后，并指导后续的治疗强度和随访策略。

三、治疗策略：个体化与多学科协作

甲状腺癌的治疗强调个体化原则，并提倡多学科协作（MDT）模式，包括内分泌科、甲乳外科、耳鼻咽喉-头颈外科、放射科、病理科、核医学科、放疗科等多学科专家共同参与，为患者制定最佳治疗方案。

（一）手术治疗

手术是甲状腺癌的主要治疗手段，其目的是切除原发肿瘤并清除可能存在的颈部转移淋巴结，以达到根治或最大限度控制疾病的目的。手术方式的选择需根据肿瘤的病理类型、大小、位置、有无包膜侵犯、淋巴结转移情况以及患者的整体状况等综合决定。

对于低危的乳头状微小癌（如肿瘤直径较小、局限于腺体内、无高危因素），可考虑行患侧腺叶+峡部切除术。对于肿瘤较大、多灶性、有包膜外侵犯、淋巴结转移风险较高或高危病理亚型的分化型甲状腺癌，通常建议行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。

颈部淋巴结清扫的范围是手术治疗的另一个重点。中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫对于明确分期、减少复发具有重要意义，应根据原发肿瘤的大小、位置和病理类型等因素决定是否常规进行。对于临床已发现颈侧区淋巴结转移的患者，应行治疗性颈侧区淋巴结清扫。对于cN0患者，是否进行预防性颈侧区淋巴结清扫仍存在争议，需谨慎评估。

（二）放射性碘（RAI）治疗

RAI治疗主要适用于分化型甲状腺癌（特别是乳头状癌和滤泡状癌）术后有残留病灶、淋巴结转移、远处转移或复发风险较高的患者。其目的是清除术后残留的甲状腺组织（清甲治疗）和/或治疗已知的转移灶（清灶治疗）。

近年来，随着对低危分化型甲状腺癌认识的深入，RAI的应用指征有所收紧。对于低危患者，如肿瘤较小、局限于腺体内、无淋巴结转移及其他高危因素者，通常不推荐常规行RAI清甲治疗。治疗前需进行充分的准备，包括低碘饮食和必要时的TSH升高（内源性或外源性）。治疗剂量的选择应个体化，并注意监测和处理可能的副作用。

（三）促甲状腺激素（TSH）抑制治疗

TSH抑制治疗是分化型甲状腺癌术后管理的重要组成部分。通过服用超生理剂量的左甲状腺素（L-T4）将TSH水平抑制在正常低限或低于正常水平，以减少肿瘤复发风险。TSH抑制的目标值应根据患者的复发风险分层（低、中、高危）和治疗反应进行动态调整。

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