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医院感染控制制度及防控实操指南

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。有效的感染控制不仅能够降低患者罹患感染性疾病的风险，保护医护人员的职业健康，更能提升医疗资源的利用效率，减少不必要的医疗支出。本指南旨在结合当前临床实践需求，从制度构建到实操细节，系统阐述医院感染控制的关键要素与实施路径，为各级医疗机构提供兼具专业性与实用性的参考。

一、医院感染控制制度体系构建

医院感染控制制度的建立与完善，是开展各项防控工作的基石。制度体系应体现“预防为主、全员参与、科学防控、持续改进”的原则，并与国家相关法律法规及行业标准紧密衔接。

（一）组织架构与职责分工

明确的组织架构是制度落地的前提。医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，全面负责感染控制工作的规划、协调与决策。委员会下设感染管理科（或专职人员），作为日常管理与技术指导的核心部门。各临床科室、医技科室需设立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染控制措施的具体落实、监测与报告。

*感染管理科职责：制定和修订医院感染管理相关制度与操作流程；开展全院感染监测，分析监测数据，发布预警信息；对全院感染控制工作进行技术指导、监督检查与效果评估；组织开展全院范围的感染控制知识培训与教育；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

*科室感染控制小组职责：执行医院感染管理的各项规章制度；落实本科室的感染监测与病例报告；组织科内人员学习感染控制知识与技能；监督本科室手卫生、消毒灭菌、防护用品使用等各项措施的执行情况；及时上报本科室发生的感染暴发或疑似暴发事件，并协助调查处理。

（二）监测与报告制度

感染监测是发现问题、评估风险、改进工作的科学依据。医院应建立健全医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等多维度监测体系。

*病例监测与报告：严格执行医院感染病例上报制度，临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例或疑似病例时，应及时填写报告卡，并按规定程序上报至感染管理科。对于发生的感染暴发事件，必须立即上报，不得迟报、漏报、瞒报。

*目标性监测：针对高风险部门（如ICU、新生儿病房、手术室等）和高风险操作（如人工关节置换、血管内导管留置、呼吸机使用等）开展目标性监测，收集详细数据，分析感染危险因素，制定并实施针对性的干预措施。

*监测结果分析与反馈：感染管理科定期对监测数据进行汇总、分析，形成报告，向医院感染管理委员会及相关科室反馈，为质量改进提供数据支持。

（三）标准预防制度

标准预防是基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。其核心包括：

*手卫生：严格执行手卫生规范，是标准预防的基石。

*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，选择并规范佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生/咳嗽礼仪：所有进入医疗机构的人员，包括患者、家属及医务人员，当出现呼吸道症状时，应佩戴口罩、咳嗽时用纸巾遮盖口鼻，并及时进行手卫生。

*诊疗器械/物品的清洁、消毒与灭菌：根据医疗器械的危险程度及使用目的，选择合适的处理流程，确保达到相应的清洁、消毒或灭菌水平。

*环境清洁与消毒：保持诊疗环境表面的清洁与干燥，对高频接触表面进行定期清洁与消毒。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一灭菌”，预防注射相关感染。

（四）手卫生制度

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须作为一项核心制度严格执行。

*手卫生指征：明确规定在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后等关键环节必须执行手卫生。

*手卫生方法：包括流动水洗手和使用速干手消毒剂进行手消毒。应根据具体情况选择合适的手卫生方法，并确保操作规范。

*手卫生设施配备：在诊疗区域的各个角落，尤其是病房、治疗室、手术室、检验科等，应便捷配备合格的洗手设施（水龙头、肥皂或洗手液、干手用品）和速干手消毒剂。

（五）医疗废物管理制度

医疗废物的规范管理是防止环境污染、避免疾病传播的重要环节。应严格按照国家相关法规，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质的单位处置。

*分类收集：根据医疗废物的性质和危害程度，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，分别使用不同颜色和标识的专用包装物或容器进行收集。

*转运与贮存：医疗废物应在指定时间、通过指定路线由专人转运至暂存处，暂存时间不得超过规定时限。暂存设施应符合防渗漏、防鼠、防蚊