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2025年日间手术术后随访协议

本协议由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]。

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，注册地址：[注册地址]。

鉴于甲方因[疾病名称或手术名称]需要在乙方处接受日间手术，并在术后需要按照相关医疗规范接受随访服务。甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就甲方接受乙方提供的日间手术术后随访服务事宜达成如下协议：

一、服务内容

1.1乙方根据甲方术后康复情况，提供必要的随访服务，包括但不限于线上咨询、线下复诊、康复指导、用药指导等。

1.2随访服务的具体内容、时间和方式由甲乙双方根据实际情况协商确定，并作为本协议的附件。

二、服务期限

2.1随访服务期限自甲方日间手术完成之日起至术后[具体时间，如：30天、60天或90天]止。

2.2如甲方在随访服务期限内出现异常情况，需要延长随访服务期限，甲乙双方应另行协商确定。

三、服务费用

3.1乙方提供本协议约定的随访服务，甲方应向乙方支付相应的服务费用。

3.2随访服务费用的具体标准和支付方式由甲乙双方根据实际情况协商确定，并作为本协议的附件。

四、双方权利和义务

4.1甲方的权利和义务

4.1.1甲方有权要求乙方按照本协议约定提供随访服务，并有权对服务质量进行监督。

4.1.2甲方应积极配合乙方进行随访服务，如实提供个人健康状况信息，并按照乙方的要求进行复查或治疗。

4.1.3甲方应遵守乙方的随访服务规则和流程，不得有损害乙方利益的行为。

4.2乙方的权利和义务

4.2.1乙方有权按照本协议约定收取服务费用。

4.2.2乙方应按照本协议约定提供随访服务，并确保服务质量符合医疗规范和行业标准。

4.2.3乙方应保护甲方的隐私信息，未经甲方同意，不得向第三方泄露。

五、违约责任

5.1如甲方违反本协议约定，未按时支付服务费用或未积极配合乙方进行随访服务，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相应的违约责任。

5.2如乙方违反本协议约定，未按照本协议约定提供随访服务或服务质量不符合医疗规范和行业标准，甲方有权要求乙方进行整改，并有权要求乙方承担相应的违约责任。

六、争议解决

6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

7.1本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定，并签订补充协议。

7.2本协议的附件是本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

7.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：____________________

签订日期：2025年[具体日期]

**一、附件列表**

该合同文档可能需要以下附件，以详细说明服务内容、费用等具体细节：

1.**附件一：随访服务清单**

*详细列明每次随访的具体内容，例如：

*随访方式（线上电话、视频通话、线下复诊等）

*随访频率（例如术后第1天、第3天、第7天、第14天、第30天等）

*每次随访的预计时长

*随访人员信息（医生姓名、职称等）

*具体需要检查的项目（例如伤口情况、引流情况、疼痛评分、用药情况等）

2.**附件二：随访服务费用及支付方式**

*明确每次随访服务的费用标准（固定费用或根据服务内容收费）

*支付方式（例如提前支付、随次支付等）

*是否包含在内（例如是否包含在手术费用中）

3.**附件三：特殊情况处理流程**

*定义特殊情况，例如患者出现并发症、需要紧急处理等情况的处理流程和联系方式。

4.**附件四：患者知情同意书**

*关于随访服务内容的知情同意，特别是关于个人信息使用的授权。

**二、违约行为及认定**

**违约行为：**

1.**甲方违约行为：**

***未按时支付服务费用：**逾期支付超过约定时间。

***不配合随访服务：**无正当理由拒绝参加随访、不提供必要的健康信息、不按照医嘱进行复查或治疗。

***违反随访服务规则：**从事可能损害自身或其他患者健康、破坏医疗机构秩序的行为。

***泄露个人信息：**违反约定，泄露在随访过程中获得的医疗机构或他人的个人信息。

2.**乙方违约行为：**

***未按约定提供随访服务：**无正当理由缺席随访、未在约定时间内提供随访服务、随访服务质量不符合协议约定（例如医生未进行充分问诊、检查