多指切除术知情同意书.docx

多指切除术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：手足外科床号：__________住院号：__________

一、疾病诊断与现状评估

经完善手部X线检查（检查号：__________）、体格检查及三维CT重建（必要时），结合病史询问，您目前诊断为：先天性多指畸形（具体类型：如拇指型/小指型/中央型；分型：根据Temtamy和McCarroll分类，如Ⅰ型-Ⅶ型）。具体表现为：患手（左/右）第____指（拇指/示指/中指/环指/小指）桡侧/尺侧可见多余指体，长度约____cm，与主指以（宽基底/细蒂/关