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医疗核心制度执行情况检查记录

一、检查基本信息

*检查日期：[填写具体年份月份日期]

*检查时段：上午/下午/全天(具体起止时间)

*检查地点：[例如：内科病房、外科门诊、手术室、急诊科、检验科、药房等，可多选或分区域填写]

*检查部门/科室：[具体科室名称]

*受检科室负责人：[姓名]

*检查人员：[姓名1]、[姓名2](可多人)

*检查主题：医疗核心制度执行情况专项检查

*检查依据：国家卫生健康委《医疗质量管理办法》、《十八项医疗核心制度》及本院相关实施细则与考核标准。

二、检查范围与核心制度清单

本次检查重点围绕以下医疗核心制度的执行情况展开：

1.首诊负责制

2.三级查房制度

3.疑难病例讨论制度

4.会诊制度(包括科间会诊、院内会诊、院外会诊)

5.危重患者抢救制度

6.手术分级管理制度

7.手术安全核查制度

8.新技术和新项目准入制度

9.危急值报告制度

10.病历书写基本规范与管理制度

11.抗菌药物临床应用分级管理制度

12.临床用血审核制度

13.医患沟通制度

三、检查内容与方法

（一）检查内容

针对上述各项核心制度，主要检查以下方面：

*制度知晓情况：医务人员对核心制度的熟悉程度。

*制度执行规范性：实际操作中是否严格按照制度规定执行，流程是否完整。

*记录完整性与及时性：相关医疗文书、记录是否规范、完整、及时。

*执行效果与持续改进：制度执行对医疗质量与安全的保障作用，以及针对问题的改进措施。

（二）检查方法

*查阅资料：随机抽取运行病历、归档病历、会诊记录、疑难病例讨论记录、手术安全核查表、危急值报告登记本、交接班记录、处方、检验检查报告单等。

*现场询问：与科室主任、护士长、主治医师、住院医师、护士及其他相关人员进行个别或集体访谈，了解其对制度的理解和执行情况。

*模拟情景：对部分关键制度（如危急值报告、危重患者抢救流程）可设置模拟场景进行测试。

*现场查看：观察科室日常工作流程，如三级查房的实际开展、手术安全核查的执行等。

四、检查发现与记录

（一）亮点与成效

1.首诊负责制：大部分接诊医师能够认真履行首诊职责，对患者的初步诊断、处理及转诊流程较为清晰，病历中首诊医师签名完整。

2.三级查房制度：科室主任、副主任医师、主治医师查房记录基本规范，对患者病情的分析、诊疗方案的讨论具有一定深度，下级医师能及时记录和执行上级医师指示。

3.病历书写：总体书写规范性较好，字迹清晰（电子病历排版规范），主要记录项目完整，病程记录能反映病情变化和诊疗思路。

4.危急值报告制度：检验科、影像科等辅助科室对危急值的识别和报告流程较为顺畅，临床科室接收后能及时处理并记录，相关登记本记录较完整。

5.医患沟通：多数病例能体现与患者或其家属的沟通，重要检查、治疗、手术前的知情同意书签署规范。

（二）存在问题与不足

1.首诊负责制：

*个别门诊病历中，首诊医师对患者后续诊疗计划的记录不够详尽，特别是对于需要转诊或进一步检查的患者，缺乏明确的指引和随访安排记录。

*询问中发现少数年轻医师对首诊负责制的全部内涵理解不够全面，仅关注诊疗，对患者的心理疏导、健康教育等方面重视不足。

2.三级查房制度：

*部分病历中，主治医师查房记录的分析深度有待加强，对鉴别诊断的讨论不够充分，有时仅为对下级医师记录的简单复述或补充。

*存在少数病例上级医师查房间隔略长于规定时间的情况，尤其是在周末及节假日期间。

3.疑难病例讨论制度：

*个别疑难病例讨论记录的要素不全，如讨论的具体时间、参加人员的职称、发言要点提炼不够精准，未能充分体现讨论的过程和决策依据。

*讨论发起的及时性有待提高，部分病例在病程较长、病情复杂后才组织讨论。

4.会诊制度：

*普通会诊有时响应不够及时，超出规定时限的情况偶有发生。

*会诊意见的落实情况缺乏有效的追踪和记录，部分会诊记录后未体现临床科室对会诊意见的采纳与否及原因分析。

5.手术安全核查制度：

*核查表填写基本规范，但在“TimeOut”环节，个别手术团队的口头确认流程略显仓促，未能确保所有参与人员均清晰复述关键信息。

*术前访视记录中，对患者手术部位标识的确认描述有时不够具体。

6.抗菌药物临床应用：

*预防性抗菌药物使用时机和疗程合理性方面仍有提升空间，个别病例存在术前给药时间过早或术后停药稍晚的情况。

*部分病历中对抗菌药物调整依据（如药敏结果）的记录不够详细。

7.医患沟通：

*沟通记录的详实程度