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肾病综合征患者的护理查房

一、患者基本信息

床号：18?姓名：李××?性别：男?年龄：42岁?民族：汉族?职业：货车司机?婚姻：已婚?文化程度：高中?医保：城镇职工?入院日期：2024-03-18?第3次住院?住院号：240318××

二、入院诊断

1.原发性肾病综合征（膜性肾病Ⅱ期）

2.低蛋白血症（血清白蛋白18g/L）

3.高脂血症（总胆固醇9.8mmol/L）

4.双下肢中度凹陷性水肿

5.轻度胸腔积液（超声示右侧少量）

三、既往史与过敏史

高血压病史5年，最高160/100mmHg，平素口服缬沙坦80mgqd，血压控制尚可；无糖尿病、冠心病、肝炎、结核；无手术外伤史；无食物药物过敏；吸烟20支/日×20年，已戒1周；饮酒白酒250ml/日×15年，已戒1周。

四、入院查体

T36.4℃?P88次/分?R20次/分?BP142/94mmHg?Wt73.5kg?Ht172cm?BMI24.8kg/m2

神志清，精神差，面色略苍白；双眼睑浮肿，巩膜无黄染；颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音低，右下肺叩诊浊音，呼吸音减弱；心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹膨隆，腹围89cm，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及；双下肢中度凹陷性水肿，足背动脉搏动可；神经系统（－）。

五、实验室与辅助检查

血常规：WBC6.8×10?/L，N68%，Hb112g/L，PLT245×10?/L

尿常规：尿蛋白++++，24h尿蛋白定量6.7g，尿沉渣RBC3-5/HP，WBC2-4/HP，颗粒管型1-2/LP

血生化：ALT22U/L，AST19U/L，ALB18g/L，GLB21g/L，Scr78μmol/L，BUN6.5mmol/L，UA398μmol/L，TC9.8mmol/L，TG4.2mmol/L，LDL-C6.4mmol/L，K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.02mmol/L，P1.18mmol/L

凝血：PT11.2s，APTT28s，D-二聚体0.42mg/L

免疫：IgG4.8g/L（↓），IgA、IgM正常，C30.82g/L（↓），C4正常，ANA（－），ANCA（－），PLA2R抗体阳性（滴度1:320）

彩超：双肾大小正常，皮质回声增强，右肾110×50mm，左肾108×48mm，皮髓分界清；腹腔积液最深5.2cm；心脏彩超：左室射血分数62%，少量心包积液

胸片：右侧肋膈角变钝，提示少量胸腔积液

肾活检（院外）：光镜下可见基底膜弥漫性增厚，钉突形成，免疫荧光IgG、C3颗粒样沿毛细血管壁沉积，符合膜性肾病Ⅱ期

六、治疗经过

1.一般治疗：绝对卧床→逐步床边活动→室内行走，每日记录出入量、体重、腹围

2.利尿消肿：呋塞米40mgivqd→联合螺内酯40mgpobid，根据尿量调整；第5天加用托拉塞米10mgivqd，尿量由800ml升至2200ml，体重下降2.1kg

3.抗凝：低分子肝素4000IUihqd×7d，后改为利伐沙班10mgpoqd

4.调脂：阿托伐他汀20mgpoqn

5.免疫抑制：甲泼尼龙0.8mg/kg/d（48mg）poqd，晨起顿服；第14天加用他克莫司1.5mgpoq12h，目标血药浓度5-8ng/ml

6.辅助：碳酸钙D3600mgpobid，骨化三醇0.25μgpoqd，奥美拉唑20mgpoqd，人血白蛋白10givdripprn（共使用4次）

7.并发症监测：每日测血压、血糖（激素相关高血糖）、电解质、尿量；每周复查肝肾功能、血脂、凝血、尿蛋白定量

七、护理评估

1.健康感知-健康管理型态：患者对肾病综合征认知不足，认为“肿就是肾不好，吃利尿药就行”，对激素不良反应及感染风险认识模糊；愿意学习，但信息来源混杂

2.营养-代谢型态：食欲差，恶心评分2分，近期体重增加4kg（水钠潴留），BMI正常但肌肉量下降（握力28kg，低于同龄男性平均值35kg）；实验室示低白蛋白、低钙、高胆固醇

3.排泄型态：尿量600-900ml/d，尿色深黄，泡沫多；大便1次/2日，干结，排便费力

4.活动-运动型态：卧床时双下肢乏力，下床走10m即感心慌；6分钟步行试验320m（预测值70%）

5.睡眠-休息型态：夜间因尿频、胸闷易醒，每晚醒3-4次，晨起疲倦，PSQI评分11分

6.认知-感知型态：定向力正常，记忆力可；双下肢触觉、痛觉正常，因水肿致踝部皮肤紧绷、发亮

7.自我感知-