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胆囊结石并急性胆囊炎护理查房模板

一、病例资料

1.基本信息

患者女性，58岁，退休教师，身高158cm，体重72kg，BMI28.8kg/m2。主诉“右上腹剧痛伴发热12h”于2024-03-1822:40急诊入院。既往有高血压8年，口服氨氯地平5mgqd，血压控制可；2型糖尿病6年，口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖7-8mmol/L；否认肝炎、结核、手术外伤史。无药物过敏史。月经史已绝经，孕2产2，家族史无特殊。

2.入院查体

T38.7℃，P112次/分，R24次/分，BP146/88mmHg，SpO?96%（未吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜轻度黄染。心肺听诊未及明显异常。腹平，腹式呼吸减弱，右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、Murphy征（+），肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

3.辅助检查

血常规：WBC15.8×10?/L，N0.89，Hb121g/L，PLT245×10?/L。

生化：ALT68U/L，AST55U/L，TBil42μmol/L，DBil28μmol/L，ALP142U/L，GGT118U/L，Amy78U/L，Lip56U/L，Cr68μmol/L，K3.7mmol/L，Na138mmol/L，Glu11.2mmol/L。

炎症指标：CRP156mg/L，PCT2.8ng/mL。

凝血：PT12.4s，APTT30s，INR1.05。

上腹CT（增强）：胆囊增大，壁厚5mm，颈部1.8cm结石嵌顿，周围脂肪间隙模糊，肝内外胆管未见扩张，未见胆总管结石。

4.初步诊断

①胆囊结石伴急性结石性胆囊炎（TokyoGuidelines2018，GradeII中度）；

②2型糖尿病；

③高血压病2级（中危）。

二、护理评估

1.健康史

患者平日喜油腻，晚餐常进食煎炸食物；近3月发作右上腹胀痛3次，自服“消炎利胆片”缓解，未系统就诊。对疾病认知不足，认为“胃痛”，延误就医。

2.体格评估

疼痛视觉模拟评分（VAS）9分，疼痛放射至右肩胛；皮肤湿冷，轻度脱水征；24h尿量1600mL，色深黄；入院前6h未进食，恶心明显，呕吐2次，为胃内容物。

3.心理社会

患者担心手术风险，反复询问“能不能不切胆囊”；配偶陪伴，家庭支持良好；医保为市职工医保，经济压力中等。

4.风险评估

①跌倒风险：Morse55分（中危）；

②压疮风险：Braden18分（低危）；

③VTE风险：Caprini5分（高危）；

④疼痛控制不佳导致应激性高血糖；

⑤潜在脓毒症进展。

三、护理问题与目标

问题1：急性疼痛与胆囊炎症、结石嵌顿有关

目标：24h内VAS≤3分，48h内VAS≤1分。

问题2：体温过高与感染性炎症反应有关

目标：72h内体温≤37.5℃，WBC10×10?/L。

问题3：体液不足与呕吐、禁食、发热有关

目标：24h内出入量平衡，尿量≥0.5mL/kg·h，皮肤黏膜湿润。

问题4：营养失衡（低于机体需要）与禁食、高代谢状态有关

目标：术后第3天血清前白蛋白≥180mg/L，体重下降1kg。

问题5：焦虑与突发剧痛、手术不确定性有关

目标：术前SAS评分50分，夜间睡眠≥6h。

问题6：潜在并发症：感染性休克、胆瘘、VTE、应激性高血糖

目标：住院期间无上述并发症发生。

四、护理措施

（一）急性期（入院-术前）

1.疼痛管理

①动态评估：每4h记录VAS，爆发痛随时评估；

②药物：遵医嘱给予盐酸羟考酮5mgivq6h联合氟比洛芬酯50mgivq12h；用药后30min复评，若VAS仍≥4分，启动二线方案（地佐辛+托烷司琼）；

③非药物：指导“缩唇-腹式呼吸”3-5次/h，分散注意力；右膝屈曲、低坡卧位减轻牵拉；耳穴压豆（肝、胆、神门）每侧按压1min，bid。

2.感染控制

①留取血培养、痰培养、尿培养后，予头孢哌酮/舒巴坦2givq8h联合奥硝唑0.5givq12h；

②观察热型：每2h测体温，T38.5℃给予冰袋大动脉处冷敷+对乙酰氨基酚栓0.5g纳肛；

③实验室追踪：每日复查WBC、CRP、PCT，若PCT10ng/mL或血压下降，立即启动脓毒症bundle。

3.液体复苏

①建立16G留置针双通道，首剂乳酸林格30mL/kg·h快速滴注，30min后评估：MAP65mmHg则继续晶体液20mL/kg；若MAP≥65mmHg，减至100mL/h维持；

②监测：每h记录尿量、心率、CV