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2025年眼科治疗服务申请合同样本

甲方（服务提供方）：____

地址：____

联系电话：____

法定代表：____

乙方（服务申请方）：____

地址：____

联系电话：____

法定代表：____

鉴于甲方具备专业的眼科治疗服务能力，乙方因眼科疾病治疗需求，双方经友好协商，本着平等、自愿、诚实信用的原则，达成如下合同：

第一条服务内容

1.1甲方根据乙方的眼科疾病情况，为乙方提供以下眼科治疗服务：

（1）眼部检查；

（2）药物治疗；

（3）手术治疗；

（4）康复治疗；

（5）其他相关服务。

1.2甲方应确保所提供的服务符合国家相关法律法规和行业标准，确保服务质量和安全。

第二条服务费用

2.1乙方应按照甲方制定的收费标准支付服务费用。

2.2服务费用包括但不限于以下项目：

（1）眼部检查费用；

（2）药物治疗费用；

（3）手术治疗费用；

（4）康复治疗费用；

（5）其他相关服务费用。

2.3乙方应在服务开始前支付预付款，预付款金额为总服务费用的____%。

2.4乙方应在服务结束后，根据实际发生的服务费用，支付剩余服务费用。

第三条服务期限

3.1本合同自双方签订之日起生效，有效期为____年，自服务开始之日起计算。

3.2乙方如需延长服务期限，应提前一个月向甲方提出书面申请，双方协商一致后可延长服务期限。

第四条服务质量

4.1甲方应确保服务质量，严格按照眼科治疗流程和操作规范进行服务。

4.2甲方应定期对乙方进行回访，了解服务效果，及时调整治疗方案。

4.3甲方应对乙方提供的个人信息和病历资料保密，未经乙方同意不得泄露。

第五条乙方权利与义务

5.1乙方有权了解甲方提供的服务内容、服务流程和服务质量。

5.2乙方应如实向甲方提供个人基本信息和眼科疾病情况，配合甲方进行治疗。

5.3乙方应按照约定时间支付服务费用，逾期未付的，甲方有权暂停服务。

5.4乙方在服务期间，应遵守甲方制定的规章制度，不得干扰甲方正常医疗服务秩序。

第六条违约责任

6.1甲方违反本合同规定的，应承担相应的违约责任，乙方有权要求甲方赔偿损失。

6.2乙方违反本合同规定的，应承担相应的违约责任，甲方有权要求乙方支付违约金。

第七条争议解决

7.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

7.2若协商不成，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。

第八条其他约定

8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

8.3本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。

甲方（服务提供方）：

乙方（服务申请方）：

签订日期：____

以下为附件：

附件1：甲方资质证明文件

附件2：乙方身份证明文件

附件3：乙方眼科疾病诊断书

附件4：乙方支付预付款凭证

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

见证人（签字）：