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病历质控管理制度

为规范病历书写与管理行为，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，结合国家《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》及行业标准，制定本制度。本制度适用于医院门急诊、住院、电子及其他形式病历的全生命周期质量控制，涵盖书写、修改、归档、保存等关键环节，通过制度化、标准化、信息化手段实现病历质量持续改进。

一、组织架构与职责分工

医院建立三级质控体系，明确各层级职责，形成“决策-执行-监督”闭环管理机制。

（一）医院病历质量控制委员会

由分管医疗的副院长任组长，成员包括医务部、质控科、病案管理科、信息中心负责人及临床、医技科室主任代表。主要职责：

1.审定医院病历质控方针、年度计划及质量标准，确保与国家法规、行业规范一致；

2.研究解决病历质控中的重大问题（如跨科室协作、系统功能优化等）；

3.审批病历质量考核方案及奖惩措施，监督落实情况；

4.每季度召开专题会议，听取质控科工作汇报，分析全院病历质量趋势，制定改进策略。

（二）医务部质控科（专职质控部门）

设2-3名专职质控员（需具备5年以上临床经验或病案管理资质），负责日常质控工作：

1.制定并动态优化《病历质量评分标准》《电子病历书写规范细则》等操作文件；

2.组织实施病历环节质控（实时监控）与终末质控（归档后评审），每月抽取全院10%的运行病历（覆盖所有临床科室）及全部归档病历（按5%比例抽查）进行质量评分；

3.建立病历质量问题数据库，分类统计（如书写不规范、记录不完整、逻辑矛盾等），生成科室/医师质量排名报告；

4.对接信息中心，完善电子病历系统质控功能（如时限提醒、必填项校验、术语规范库等）；

5.每月向质控委员会提交质控简报，向科室反馈问题清单并跟踪整改。

（三）科室病历质控小组

由科主任任组长，医疗组长、住院总医师、护士长为成员（至少3人），负责本科室病历质量日常管理：

1.落实医院质控要求，制定科室内部质控细则（如针对手术、危重症等特殊病历的额外核查项）；

2.每日抽查本科室运行病历（至少覆盖当日新入院、手术、危重症患者），重点核查时效性（如入院记录24小时内完成、首次病程8小时内完成）、完整性（如检查检验结果分析、上级医师查房记录）及规范性（如诊断术语、签名权限）；

3.对本科室归档病历进行100%自查，填写《科室病历质控记录表》，记录问题及整改措施；

4.每周召开质控例会，分析典型问题（如年轻医师病历书写薄弱点），开展针对性培训；

5.配合质控科完成全院质控任务，按时提交整改报告。

二、质控标准与重点内容

以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心原则，从书写规范、内涵质量、管理要求三方面设定具体标准。

（一）书写规范要求

1.时效性：门急诊病历接诊后即时完成；入院记录24小时内完成（急诊入院6小时内）；首次病程记录8小时内完成；手术记录术后24小时内完成（术后即刻完成手术安全核查记录）；抢救记录抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；死亡记录24小时内完成，死亡讨论记录7日内完成。

2.完整性：需涵盖主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等核心要素；手术病历需包含术前讨论、手术同意书、麻醉记录、术中护理记录、术后首次病程；危重症病历需体现病情变化分析、抢救措施及效果评价；会诊病历需记录会诊意见及执行情况。

3.规范性：使用中文和医学术语（无正式译名的外文术语需注明）；上级医师查房记录需由副主任及以上医师审核签名（住院医师书写的记录需经主治及以上医师24小时内审核）；电子病历需按权限修改（修改痕迹可追溯，保留原内容）；签名需与医师执业注册信息一致（电子签名需符合《电子签名法》要求）。

（二）内涵质量要求

1.逻辑性：主诉与现病史、辅助检查与诊断、治疗措施与病情变化需逻辑一致（如发热患者需记录体温监测数据及抗感染治疗效果）；

2.准确性：诊断名称符合ICD-10编码规范，主次诊断排序合理（主要诊断为患者本次住院的主要原因）；

3.指导性：诊疗计划需具体、可执行（如“抗感染治疗”需注明药物名称、剂量、疗程）；病情分析需体现循证依据（如引用指南或最新研究支持治疗方案）。

（三）管理要求

1.电子病历系统需具备结构化录入、时限提醒、必填项校验、术语字典（如药品、手术名称标准化库）、质量统计等功能；

2.运行病历由经治医师负责保管，严禁他人随意修改或复制；归档病历由病案管理科统一保管，借阅需经医务部审批（科研、教学用需登记备案，禁止外借原件）；

3.病历保存期限符合法规要求（门急诊病历至少保存15年，住院病历至少保存