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病历书写规范专项整治方案

为全面提升病历书写质量，强化医疗核心制度落实，保障医疗安全与患者权益，结合国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等文件要求，现就本院开展病历书写规范专项整治工作制定如下方案：

一、整治目标

通过系统性、针对性整治，实现“四个提升”：一是病历书写完整性、准确性、及时性显著提升，杜绝关键信息缺失、逻辑矛盾等基础问题；二是病历内涵质量全面提升，重点强化诊断依据、鉴别诊断、治疗方案制定的科学性与规范性；三是医务人员责任意识与规范意识显著提升，形成“写规范病历、管规范病历”的行为自觉；四是病历质量管理体系进一步完善，构建“制度约束-过程监控-持续改进”的长效机制，推动病历质量从“被动整改”向“主动优化”转变。

二、整治范围

覆盖全院所有临床科室（含门诊、急诊、住院、医技科室相关记录），包括门急诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、抢救记录、出院记录等）、电子病历及纸质病历归档资料。重点聚焦近1年内新入职医师、低年资主治医师（从事本专业≤5年）书写的病历，急危重症、多学科会诊、手术（含介入）、死亡病例等关键环节病历，以及患者投诉、医疗纠纷涉及的病历。

三、重点整治内容

（一）基本规范符合性

1.一般项目完整性：重点检查患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式（至少2个有效联系人）、职业、婚姻状况、过敏史（含药物、食物）等信息填写是否完整；门急诊病历是否标注就诊时间（精确到分钟）、科别；住院病历是否标注入院时间（精确到分钟）、记录人/审核人签名（手写或电子签名符合权限要求）。

2.记录时效性：入院记录是否在患者入院后24小时内完成（急危重症患者6小时内完成）；首次病程记录是否在患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录是否在术后即时完成；抢救记录是否在抢救结束后6小时内据实补记（注明补记时间）；上级医师查房记录是否符合频次要求（住院患者：主治医师≥2次/周，副主任及以上医师≥1次/周；急危重症患者：主治医师≥1次/日，副主任及以上医师≥1次/2日）。

3.内容真实性与逻辑性：主诉是否简明（≤20字）、与现病史核心症状一致；现病史是否按时间顺序描述起病诱因、症状演变、外院诊疗经过（包括检查结果、用药名称/剂量/疗效、手术方式）及与鉴别诊断相关的阴性症状；既往史是否涵盖重大疾病、手术、输血、传染病史及预防接种情况；体格检查是否全面（重点阳性体征与阴性体征均需记录），与主诉、现病史关联症状是否详细描述（如腹痛患者需记录腹部压痛/反跳痛范围、肠鸣音情况）；辅助检查是否标注具体数值（如血常规的白细胞计数、影像学报告的关键描述），并在病历中分析其与诊断的关联性（如“胸部CT示右下肺斑片影，结合发热、咳嗽症状，支持肺炎诊断”）。

（二）内涵质量规范性

1.诊断与鉴别诊断：首次病程记录的初步诊断是否分主次列出（主诊断在前，并发症/合并症在后），诊断依据是否涵盖病史、体征、辅助检查三方面（如“诊断：急性阑尾炎；依据：转移性右下腹痛6小时，麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），血常规示白细胞15×10?/L，中性粒细胞85%”）；鉴别诊断是否针对主诊断的常见混淆疾病展开（如腹痛患者需鉴别消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎等），并说明排除依据（如“无肝浊音界消失，立位腹平片未见膈下游离气体，不支持消化性溃疡穿孔”）。

2.治疗方案制定：药物治疗是否标注用药指征（如“患者白细胞升高、中性粒细胞比例增高，予头孢呋辛抗感染”）、剂量（需注明“0.5g/次，2次/日”而非“常规剂量”）、疗程（如“建议使用7-10天”）及注意事项（如“监测肝肾功能”）；手术治疗是否在术前讨论中明确手术指征、风险评估（如“患者胆囊结石直径3cm，反复发作胆绞痛，无手术禁忌，手术风险主要为出血、胆漏”）、术式选择依据（如“腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快，优于开腹手术”）；手术记录是否详细记录术中关键步骤（如“分离胆囊三角，见胆囊管直径0.5cm，距胆总管0.3cm处结扎切断；胆囊床渗血，予电凝止血”）、切除组织描述（大小、质地、与周围组织关系）、术中出血量（精确到ml）及特殊情况处理（如“术中发现副肝管，予缝扎保护”）。

3.病情评估与调整：病程记录是否动态反映病情变化（如“患者昨日体温38.5℃，今晨降至37.2℃，咳嗽减轻，提示抗感染治疗有效”）；治疗方案调整是否说明依据（如“患者血压持续≥160/100mmHg，加用氨氯地平5mg/日”）；疑难病例是否及时提请上级医师或多学科会诊，并记录会诊意见及落实情况（如“呼吸科会诊建议完善肺功能检查，已开具检查单”）。

（三）修改与归档规范性

1.修改痕迹管理：纸质病历修改是否使用双线划去错误内容（保留原记录可辨