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延续性护理服务实施指南

一、服务对象精准识别与分级管理

延续性护理服务需以需求为导向，精准锁定目标人群并实施动态分级。服务对象主要包括以下四类：

1.慢性病稳定期患者：符合《国家基本公共卫生服务规范》中高血压（2级及以上）、糖尿病（合并并发症或血糖控制不佳）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD分级Ⅱ级及以上）、慢性肾病（CKD3期及以上）等疾病诊断标准，且近6个月内有2次及以上门诊就诊或1次住院史者。

2.术后康复期患者：接受骨科（关节置换、脊柱手术）、普外科（胃肠/肝胆术后）、心血管外科（冠脉搭桥、支架置入）等创伤性手术，出院时仍存在功能障碍（如肢体活动受限、吞咽困难）或需长期导管护理（如造瘘管、引流管）的患者。

3.老年高危人群：年龄≥65岁，存在2种及以上共病（如高血压+糖尿病+骨质疏松），或具备以下任一高危因素者：Morse跌倒风险评分≥45分（高跌倒风险）、简易智力状态检查量表（MMSE）≤24分（认知功能损害）、日常生活活动能力量表（ADL）≤60分（重度功能依赖）。

4.特殊疾病终末期患者：肿瘤晚期（预计生存期≤1年）、心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）、终末期肝病等需症状管理与舒缓照护的患者。

分级管理采用“红-黄-绿”三色动态评估：红色为高风险（如术后3天内、心力衰竭急性加重期），需每日随访；黄色为中风险（如术后1-2周、血糖波动期），每周2-3次随访；绿色为低风险（如病情稳定的高血压患者），每周1次或每2周1次随访。分级标准每2周由责任护士重新评估调整，确保资源匹配需求。

二、核心服务内容与操作规范

（一）全周期健康评估

1.入院/首次接触评估：使用标准化工具完成基线数据采集，包括：

-生理指标：生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、实验室结果（血糖、肝肾功能）、疼痛评分（NRS数字评分法）；

-功能状态：ADL量表评估进食、穿衣、如厕等10项日常活动能力；

-社会支持：家庭照护者能力（如是否掌握基础护理技能）、经济状况（是否影响药品/耗材购买）、居住环境（如有无防滑设施、照明是否充足）；

-心理状态：PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表筛查负性情绪。

2.出院前重点评估：在出院前24小时内完成，聚焦“可延续性”风险点：

-用药依从性：通过“药物核对清单”确认患者/照护者能否准确复述药物名称、剂量、用药时间（如“二甲双胍每日3次，随餐服用”）及常见不良反应（如“服用阿司匹林后出现黑便需立即就诊”）；

-自我管理能力：现场演示胰岛素注射（部位轮换、进针角度）、造瘘口清洁（无菌操作步骤）等关键技能，未达标者需延迟出院或增加居家指导频次；

-应急准备：检查急救物品（如急救药盒、血压计）是否齐全，确认紧急联络方式（责任护士、社区医生、急救电话）已明确告知。

3.居家期动态评估：每次随访时重点关注病情变化信号，如糖尿病患者需监测空腹/餐后2小时血糖并记录波动趋势，慢性阻塞性肺疾病患者需观察咳嗽频率、痰液性状（黄脓痰提示感染）及6分钟步行距离变化。

（二）个性化干预措施

1.用药管理：建立“三维度”指导体系：

-可视化指导：制作“用药日历卡”（标注每日服药时间、剂量），对视力障碍者使用语音药盒（设置定时提醒）；

-纠错干预：针对易混淆药物（如“地高辛”与“地塞米松”），通过对比包装、强调关键区别（“地高辛是强心药，漏服不可补服”）降低错误率；

-不良反应监测：发放“药物反应记录表”，指导记录头晕、皮疹等症状出现时间及严重程度，明确“立即就诊”阈值（如“血压≥180/110mmHg或≤90/60mmHg”）。

2.康复训练指导：遵循“渐进式+目标导向”原则：

-骨科术后患者：术后1周内以踝泵运动（每日3组，每组10次）、股四头肌等长收缩为主；术后2周增加直腿抬高训练（角度从30°逐步提升至60°）；术后4周引入平衡训练（扶椅站立→单腿站立）；

-脑卒中患者：重点进行吞咽功能训练（如冰刺激咽后壁、空吞咽练习）与肢体功能康复（Bobath握手训练预防肩手综合征），每次训练30分钟，每日2次，训练前后评估疲劳程度（Borg量表≤13分为适宜）。

3.心理支持与照护者赋能：

-针对患者：采用“认知行为干预”，如通过“情绪日记”帮助识别负性思维（如“我永远好不了”），引导替换为“今天我能自己走50米，比昨天进步了”；

-针对照护者：开展“家庭护理工作坊”，培训内容包括压疮预防（每2小时翻身、使用气垫床）、鼻饲喂养（抬高床头30°、喂食后保持半卧位30分钟）等技能，通过“情景模拟+反向教学”（照护