新兽用生物制品临床试验审批.docVIP

流水号：07020020250710-2

新兽用生物制品临床试验申请表

申请单位（盖章）：测试

兽药名称：测试

申请日期：2025-7-10

中华人民共和国农业农村部制

填表说明

1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。

2.本表1～5栏由申请单位填写。

3.本表签章复印件无效。

流水号：07020020250710-2

1.新兽药名称

测试

2.申请单位(1)

名称

测试

地址

测试

邮编

111111

联系人

测试

联系电话

11111111111

3.中间试制单位

名称

测试

地址

测试

邮编

000000

联系人

测试

联系电话

12345678901

试制批数

1

批号

1

每批数量

1

4.临床试验实施地点、时间

测试

测试

5.申报单位与拟实施临床试验单位协议书原件（可另附）

测试

6.备注

测试