儿童中药调理知情同意书.docx

儿童中药调理知情同意书

患儿基本信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：____岁____月就诊卡号：_________

监护人姓名：_________与患儿关系：_________联系方式：_________（仅用于诊疗沟通，严格保密）

一、儿童中药调理的背景与目的

儿童处于生长发育的关键阶段，生理特点为“脏腑娇嫩，形气未充”，同时“生机蓬勃，发育迅速”，易因饮食不节、外感六淫、情志失调等出现健康问题。部分患儿因反复呼吸道感染、脾胃功能紊乱、过敏性疾病或生长发育迟缓等情况，经西医常规治疗后症状缓解不彻底，或家长希望通过更温和的方式调节体质、