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脑梗塞护理计划单1

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]

*住院号：[住院号]

*诊断：脑梗塞（[具体部位，如右侧基底节区]）

*入院日期：[YYYY年MM月DD日]

*责任护士：[护士姓名]

一、护理评估

（一）生理功能评估

1.意识状态：采用GCS评分，目前评分[X]分，表现为[清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]。

2.生命体征：

*体温：[XX.X℃]

*脉搏：[XX次/分]，律[齐/不齐]

*呼吸：[XX次/分]，节律[平稳/浅快/深大]，有无呼吸困难

*血压：[XXX/XXmmHg]（左/右上臂）

3.神经系统功能：

*肌力：左上肢[X级]，左下肢[X级]；右上肢[X级]，右下肢[X级]。

*肌张力：[正常/增高/降低]。

*感觉功能：[正常/减退/消失]（注明部位）。

*反射：生理反射[存在/亢进/减弱/消失]，病理反射[阴性/阳性，如巴氏征等]。

*语言功能：[正常/运动性失语/感觉性失语/混合性失语/构音障碍/缄默]。

*吞咽功能：[正常/饮水呛咳/吞咽困难]，洼田饮水试验[X级]。

*瞳孔：左[Xmm]，右[Xmm]，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。

4.皮肤黏膜：完整性[完整/有压疮，部位及分期]，颜色[正常/苍白/发绀/黄染]，弹性[可/差]，有无水肿。

5.饮食与营养：[普食/软食/流质/鼻饲]，进食量[可/差/未进食]，有无恶心呕吐。近期体重变化[无/减轻/增加]。

6.排泄功能：大小便[自理/失禁/留置导尿]，排便次数[正常/便秘/腹泻]。

7.睡眠形态：[正常/入睡困难/早醒/多梦/睡眠倒错]，每日睡眠时间约[X小时]。

（二）心理社会状况评估

1.情绪状态：[焦虑/抑郁/恐惧/淡漠/烦躁/平静]，对疾病的认知程度[清楚/模糊/不了解]。

2.家庭支持系统：家属态度[积极/消极/依赖]，照顾能力[良好/一般/差]。

3.社会经济状况：医疗费用支付方式，有无经济顾虑。

4.日常生活自理能力：ADL评分[X分]，[完全自理/部分依赖/完全依赖]。

二、主要护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑组织缺血缺氧导致肢体偏瘫有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、营养不良有关。

3.语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关（如适用）。

4.吞咽障碍：与延髓性麻痹或皮质脑干束受损有关（如适用）。

5.焦虑/恐惧：与突然发病、担心预后、生活方式改变有关。

6.潜在并发症风险：如深静脉血栓形成、肺部感染、尿路感染、压疮、便秘、再梗塞等。

三、护理目标与措施

（一）针对“躯体活动障碍”

*短期目标：（入院3天内）患者卧床期间肢体处于功能位，未发生关节挛缩及足下垂。

*措施：

1.体位护理：协助患者摆放良肢位（仰卧位、健侧卧位、患侧卧位），每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。

2.关节功能锻炼：指导并协助患者进行患肢各关节的被动活动，如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每日2-3次，活动幅度以患者不感到疼痛为宜。

3.肌力训练：根据患者肌力情况，指导进行主动或助力运动，如Bobath握手、桥式运动等，逐步提高患肢肌力。

4.安全防护：床档拉起，必要时使用约束带保护，防止坠床。协助患者移动时注意保护，防止跌倒。

*长期目标：（2周内）患者在协助下可床上坐起或床边站立，患肢主动活动能力有所提高。

*措施：

1.逐渐增加活动量和活动范围，遵循循序渐进原则。

2.鼓励患者使用健侧肢体带动患肢进行活动。

3.评估患者平衡能力，在病情允许下，协助其坐起、床边站立，必要时使用助行器。

（二）针对“有皮肤完整性受损的风险”

*目标：患者住院期间皮肤保持完整，无新发压疮。

*措施：

1.压疮预防：

*保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。

*协助患者每2小时翻身一次，建立翻身卡并记录。

*对骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟、内外踝等）使用气垫床或减压贴保护，避免局部长期受压。

*指导患者抬臀动作，促进局部血液循环。

2.皮肤护理：每日温水擦浴，保持皮肤清洁。及时更换汗湿衣物及尿湿床单。观察皮肤有无发红、破溃等情况，发现异常及时处理。

3.营养支持：评估患者营养状况，鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，必要时遵医嘱给予营养制剂，以增强机体抵抗力。

（三）针对“语言沟通障碍”（如适用）

*目标：（1周内）患者能通过非语