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超声检查报告单标准模板及书写规范探讨

一、基本信息栏：报告的“身份标识”

报告的开篇应清晰、准确地列出受检者及检查的基本信息，这是追溯和核对的关键。

*患者信息：姓名、性别、年龄（或出生日期）、科别、住院号/门诊号/ID号，这些信息需与申请单严格一致，确保唯一标识。

*检查信息：

*检查日期：年、月、日、具体时间（精确到分钟为宜）。

*检查部位/项目：需明确、具体，例如“甲状腺及颈部淋巴结”、“妇科（经阴道）”、“上腹部（肝、胆、胰、脾、双肾）”。避免模糊表述。

*申请科室/医师：记录申请检查的科室及医师姓名，便于临床对接。

*超声号：科室内部唯一的报告编号，利于存档和检索。

二、仪器与方法：检查条件的客观记录

此部分旨在说明检查所使用的设备及技术手段，为报告的可信度和可比性提供依据。

*仪器型号：记录超声诊断仪的生产厂家及型号。

*探头类型/频率：根据检查部位选择的探头类型（如凸阵、线阵、相控阵、腔内探头等）及其实际使用频率范围。

*检查方法：简述检查途径和主要手法，例如“经体表常规扫查”、“经阴道超声检查”、“实时三维超声成像”、“超声造影”等。若进行了特殊体位检查或对比剂使用，亦应注明。

三、超声所见：客观描述的核心地带

这是报告的主体，要求检查者对所观察到的解剖结构、器官形态、大小、内部回声、血流分布等进行客观、详细、准确的描述。应按照一定的解剖顺序或逻辑顺序进行，先描述正常结构，再描述异常发现。

*正常结构描述：对于检查范围内的正常器官或结构，应简述其形态、大小、边界、包膜、内部回声（如均匀/细腻）、血流情况等。例如：“肝脏形态大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，管道结构显示清晰，门静脉内径正常。”

*异常发现描述：这是重点，需对每一个异常病灶或区域进行细致刻画：

*位置：精确描述病灶所在的解剖部位，例如“肝右叶前上段（S8段）”、“甲状腺左叶下极”。

*数目：单个、多个或弥漫性。

*大小：用具体径线表示（长径×前后径×横径或长径×短径），单位统一为毫米（mm）。

*形态：圆形、椭圆形、不规则形等。

*边界/边缘：清晰、模糊、毛刺状、分叶状等。

*内部回声：无回声、低回声、等回声、高回声、强回声，是否均匀，有无液化、钙化（如点状、斑片状、环状强回声伴声影）。

*后方回声：增强、衰减、无改变，有无声影。

*毗邻关系：与周围组织、器官的关系，有无压迫、浸润、粘连。

*血流信号：采用CDFI及PW（如需要）评估病灶内部及周边的血流情况，描述血流的多少（如无血流、星点状、条状、丰富血流）、分布（如周边、中央、杂乱分布）及血流参数（如PSV、EDV、RI等，根据需要测量并记录）。

*功能评估（如适用）：如心脏超声的心功能指标，血管超声的流速、压差等。

描述原则：应使用规范的医学术语，避免主观臆断，以所见事实为依据。条理清晰，层次分明。

四、超声提示/诊断意见：基于所见的专业判断

这是超声医师根据“超声所见”结合临床信息（如病史、症状、其他检查结果）做出的专业判断，是给临床医师的主要参考。

*明确诊断：对于典型的、特征性明显的病变，可直接给出明确诊断。例如：“符合甲状腺腺瘤声像图改变”、“急性胆囊炎”。

*符合性诊断/考虑：对于表现较为典型但尚未完全达到100%把握，或需要结合临床其他信息的，可使用“符合XX病声像图改变”或“考虑XX病变可能”。

*可疑诊断：对于表现不典型，仅有部分特征符合某种疾病，需提示临床进一步检查。例如：“肝内低回声结节，性质待定，不除外恶性可能，建议进一步检查。”

*描述性诊断：当无法给出明确或倾向性诊断时，可仅对所见进行概括性描述。例如：“左肾集合系统分离，宽约Xmm。”

*阴性结果：若未发现明显异常，可提示“未见明显异常声像图改变”或针对申请目的提示“未见支持XX诊断的声像图改变”。

*多种病变：若存在多种病变，应按其重要性或临床关注程度依次列出。

*建议：根据超声提示，提出合理的建议，如“建议结合临床”、“建议进一步CT/MRI检查”、“建议短期复查”、“建议专科就诊”等。

书写原则：诊断意见应简明扼要，逻辑严谨，与“超声所见”描述相符。避免使用模棱两可、易引起误解的词语。

五、备注（可选）

可填写一些需要特别说明的事项，如检查的局限性（如气体干扰、肥胖等因素导致部分结构显示不清）、检查过程中患者的特殊情况、或其他需要补充的信息。

六、报告签署

*检查医师：亲笔签名或电子签名，并注明医师职称。

*审核医师（如需要）：对于疑难病例或下级医师报告，应由上级医师审核