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供应室消毒灭菌质量管控会议记录

2023年11月28日14:00-17:30

地点：医院行政楼二楼会议室

参会人员：

供应室：李芳（护士长）、王雪（质控组长）、陈亮（灭菌组组长）、周敏（包装组组长）、赵磊（设备管理员）

临床科室：手术室王兰（护士长）、ICU张燕（护士长）、急诊科刘红（护士长）

职能部门：院感科吴静（主任）、设备科张伟（工程师）、信息科马强（系统运维）、护理部邓菲（质控专员）

主持人：供应室李芳护士长

一、近期消毒灭菌质量总结汇报（王雪质控组长）

（汇报材料附监测数据统计表、问题台账）

1.总体工作量：11月1日-25日，供应室完成灭菌包12867个（压力蒸汽灭菌11235个，低温等离子灭菌1632个），较上月增长8.2%（主要因骨科手术量增加）。日均处理器械包430个，其中紧急灭菌（3小时内）37次，均按时完成。

2.质量监测数据：

-物理监测：压力蒸汽灭菌器A/B/C共运行687锅次，温度、压力、时间符合标准率99.8%（仅11月12日灭菌器B第3锅次温度波动至120℃，持续2分钟，已停机排查，原因为蒸汽管道疏水阀故障，当日修复）；

-化学监测：包外化学指示胶带变色合格率100%，包内卡/管变色合格率99.6%（4例不合格，均为腹腔镜器械包内卡未完全接触器械，已追溯至包装组责任人，进行专项培训）；

-生物监测：11月1日-25日共完成13次生物监测（压力蒸汽10次，低温等离子3次），其中11月15日压力蒸汽灭菌器C第5锅次生物监测阳性（嗜热脂肪杆菌芽孢未完全杀灭）。经追溯，该锅次包含3个骨科手术包（已用于11月16日2台骨科手术），立即启动应急预案：召回未使用包3个（未发放），已使用包联系手术室追踪患者（2名患者无感染迹象）；灭菌器C停机检测，发现装载量超标（实际装载160cm3，超过设备标注最大150cm3），为当日值班人员未严格执行装载规范所致。

3.现存主要问题（附问题台账）：

-设备端：压力蒸汽灭菌器C密封门胶条老化（关闭后轻微漏气），低温等离子灭菌器B抽真空时间延长（由标准5分钟延长至7分钟）；

-操作端：包装不规范（3例封包宽度不足5mm，2例器械闭合不严导致包内卡未完全变色）、临床科室器械回收清洗质量下降（11月累计退回清洗不合格包21个，较10月增加13个）；

-追溯系统：11月8日、19日出现2次追溯信息延迟（扫描器械标签后，系统未及时同步灭菌状态，影响手术室备物确认）；

-外来器械管理：11月接收外来器械包12个，其中3个未提前24小时送达（临时手术需求），导致预处理时间不足，1个包内器械清单与实物不符（少1把持针器）。

二、问题分析与责任溯源（分组发言）

灭菌组陈亮：生物监测阳性事件主要责任在装载环节。11月15日中班值班员小张（新入职3个月）未严格核对灭菌器装载上限，将原本需分2锅次的骨科器械合并装载，超出容量约6.7%。已对小张进行操作规范复训，建议在灭菌器操作界面增加“超载预警提示”。

包装组周敏：临床科室器械清洗不彻底问题突出，11月退回的21个包中，15个为骨科器械（关节、齿槽残留血渍/组织），3个为内镜管道（吸引孔道有黏液附着），2个为手术剪（轴节处锈迹），1个为止血钳（钳端夹棉絮未清理）。经沟通，部分科室因手术连台密集，护士清洗时间压缩，建议护理部协调增加清洗辅助人员或延长回收缓冲时间（目前要求术后30分钟内送供应室，实际难以完成彻底清洗）。

设备科张伟：灭菌器C密封胶条老化是因使用年限超过8年（2015年采购），建议列入2024年设备更新计划；低温等离子灭菌器B抽真空时间延长，初步判断为真空泵滤芯堵塞，已联系厂家12月2日上门更换，预计费用3500元（需设备科审批）。

手术室王兰护士长：器械清洗不达标确实存在，上周三送回的骨科器械包中，3把咬骨钳关节处仍有血渍残留，我们护士再次清洗耗时20分钟，影响接台手术进度。建议供应室提供“器械清洗指导卡”（标注不同器械的重点清洗部位），并定期到科室培训护士。

院感科吴静主任：外来器械管理需严格执行《医院消毒供应中心管理规范》，11月3个临时送达的外来包存在极大风险（预处理不充分可能导致灭菌失败）。建议医务科与器械公司签订协议，要求“急诊手术外来器械需提前4小时通知供应室”，并在合同中明确违规处罚条款；同时，供应室需对外来器械实行“双人双签”验收（接收人+使用科室确认人）。

信息科马强：追溯系统延迟问题已排查，原因为11月医院HIS系统升级时，接口参数未完全匹配，导致供应室端数据同步延迟。已调整参数，11月20日起未再出现同类问题，后续将每周监测系统稳定性，并在供应