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脑梗塞病人的护理查房

一、病例资料回顾

患者，男，68岁，退休教师，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”于2024年4月15日07:50由120送入我院卒中中心。入院时NIHSS评分14分，急诊头颅CT排除出血，诊断为“右侧大脑中动脉急性闭塞型脑梗塞”。当日09:15完成静脉溶栓（rt-PA0.9mg/kg），09:45转入神经重症病房。既往高血压20年，最高190/110mmHg，平素不规律服药；2型糖尿病12年，空腹血糖波动8–14mmol/L；心房颤动5年，未规范抗凝；吸烟40年，20支/日。入院查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP178/98mmHg，SpO?96%，神志嗜睡，混合性失语，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力降低，腱反射减弱，Babinski征阳性。实验室：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞82%，随机血糖16.8mmol/L，HbA1c9.4%，NT-proBNP2180pg/ml，D-二聚体3.2mg/L，余未见明显异常。影像：急诊CTA示右侧M1段闭塞，DWI右侧基底节、额顶叶多发高信号，ASPECTS7分；CTP示缺血半暗带约120ml。溶栓后24h复查CT未见出血，遂于4月16日行支架取栓，TICI分级2b，术后转入普通病房继续治疗。

二、护理评估

1.神经系统：GCS11分（E3V2M6），左侧忽略明显，疼痛刺激可定位；吞咽筛查（Gugging评分）11分，提示中度误吸风险。

2.呼吸系统：听诊右下肺少量湿啰音，咳嗽反射减弱，床旁超声提示右下肺不张伴少量胸腔积液。

3.心血管系统：持续心电监护示心房颤动，心室率90–130次/分，偶发室性早搏；双下肢轻度凹陷性水肿，踝肱指数0.92。

4.消化系统：腹软，肠鸣音3次/分，术后36h未排便，自述腹胀；胃潴留200ml，潜血试验阴性。

5.泌尿系统：留置导尿36h，尿色淡黄，尿量1900ml/24h，尿常规白细胞25/μl，无亚硝酸盐。

6.皮肤黏膜：骶尾部2cm×3cmⅠ期压红，左足跟1cm×1cm水疱，Braden评分13分。

7.精神心理：夜间易醒，晨间淡漠，PHQ-2筛查3分，提示抑郁倾向。

8.社会支持：配偶健在，体健，育有一女在国外，日常由护工协助，家庭经济条件良好，但对康复预期过高。

三、护理问题与目标

1.脑组织灌注不足：与动脉闭塞再通后再灌注损伤有关

目标：72h内维持SBP140–160mmHg，PI指数0.6–1.2，无新发神经功能缺损。

2.清理呼吸道无效：与吞咽障碍、咳嗽反射减弱有关

目标：7d内肺部湿啰音消失，SpO?≥96%，无发热，胸片渗出吸收。

3.吞咽障碍：与延髓性麻痹及认知忽略有关

目标：5d内通过改良吞钡试验（VFSS）达到3级以下，经口进食无呛咳。

4.肢体功能障碍：与皮质脊髓束损伤有关

目标：14d内患侧肢体肌力由0级提升至2级，Barthel指数由20分提升至40分。

5.深静脉血栓风险：与卧床、心房颤动、高D-二聚体有关

目标：住院期间无下肢肿胀加重、无新发疼痛，超声无血栓征象。

6.皮肤完整性受损风险：与感觉运动障碍、营养不良有关

目标：7d内压红面积缩小50%，水疱干燥结痂，Braden评分≥16分。

7.血糖波动：与应激、胰岛素抵抗有关

目标：72h内空腹血糖6–8mmol/L，餐后2h血糖8–10mmol/L，无低血糖事件。

8.焦虑/抑郁：与突发失能、沟通障碍有关

目标：7d内患者能用表情或手势主动表达需求，夜间睡眠≥5h，PHQ-2≤2分。

四、护理措施

（一）神经系统监测与再灌注护理

1.术后24h内每15min评估瞳孔、意识、肢体活动，记录NIHSS评分；采用MEP（运动诱发电位）联合NIRS（近红外光谱）动态监测脑氧饱和度，若rSO?下降≥12%立即通知医生。

2.血压管理：使用微量泵输注尼卡地平，起始5mg/h，根据SBP每5min调整0.5–1mg/h，避免骤升骤降；同时监测袖带与动脉内血压差值，若差值15mmHg及时校正。

3.高灌注综合征预警：当患者出现同侧头痛、恶心、癫痫或NIHSS评分增加≥2分，立即启动“高灌注急救包”：头高位30°、控制血压低于基础值15%、甘露醇0.5g/kg静推、复查C