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社区社会工作介入农村老年人居家养老服务研究

第一章问题溯源：农村老年人居家养老的“最后一公里”困境

1.1需求侧画像

2023年3—5月，N市Y县民政局联合Z高校社会工作系，对全县1837名75岁以上农村户籍老人进行入户基线调查。有效样本1724份，其中独居占38.7%、丧偶占54.2%、失能半失能占29.4%。日均有效交流时长不足15分钟的老人高达61.9%，主观孤独感量表（ULS-8）得分≥20分者占43.5%。

1.2供给侧缺口

（1）正式服务：全县备案农村幸福院68家，床位合计1020张，仅覆盖6.8%的行政村；居家上门服务由两家民营公司承接，收费28—35元/小时，特困老人政府补贴上限10元/小时，实际使用率12.3%。

（2）非正式支持：平均每位老人存活子女2.1人，但常住本村仅0.4人；邻里互助多停留在“捎带买菜”层面，连续性、契约性不足。

1.3社区社会工作介入的合法性

《老年人权益保障法》第38条提出“村民委员会、社区组织应当组织志愿者、社会工作者为老年人提供关爱服务”；《社会工作专业人才队伍建设中长期规划（2021—2030年）》明确“推动社会工作服务由城市向农村延伸”。上述条款为社区社会工作嵌入提供了直接法源。

第二章理论基础与干预逻辑

2.1理论选型

（1）优势视角：拒绝“问题老人”标签，强调激活老人及其场域内生资源。

（2）在地老化（AginginPlace）：主张老人在熟悉的社会文化情境中老去，降低机构化风险。

（3）社区照顾“三角模型”：正式网络—非正式网络—准正式网络协同，社会工作者承担网络编织者（NetworkWeaver）角色。

2.2干预逻辑

输入→活动→输出→短期成果→中期成果→长期影响

输入：社工人才+村两委+村级社会组织+财政资金+公益创投资金

活动：需求评估—资源整合—服务递送—能力建设—制度固化

输出：居家安全包、喘息服务、互助养老小组、时间银行、老年友好空间

短期：老人孤独感下降10%、居家意外事件下降15%

中期：正式与非正式服务比由3:7提升至5:5

长期：农村社区形成可持续的“自助—互助—共助”养老生态

第三章制度设计：让规则先于服务

3.1组织制度

（1）县级成立“农村养老社会工作指导中心”（编制7人，设在县民政局社会组织科），统筹资金、督导、培训。

（2）乡镇成立“养老社工站”，采取“1+2+N”岗位配置：1名持证督导（中级社工师）、2名一线社工（初级以上）、N名村级社工助理（可兼职民政协理员）。

（3）村级设立“银龄关爱理事会”，由村“两委”成员、妇女队长、乡贤、老人代表、社工共9人组成，实行民主评议、季度例会、重大事项票决。

3.2资金制度

（1）“四方投入”：市县财政（70%）、村集体（10%）、社会捐赠（10%）、家庭自付（10%）。

（2）资金池实行“双账户”管理：财政性资金进入国库集中支付系统，社会捐赠进入慈善总会专户，按月对账、按季审计。

（3）采用“服务券”结算：老人或家属在“农村养老服务平台”小程序下单，服务完成后扫码确认，资金T+1直达服务机构，杜绝现金中转。

3.3人员制度

（1）岗位准入：一线社工须持有助理社工师以上证书，通过县级背景审查、心理测评、急救培训。

（2）薪酬：参照《N市公益性岗位薪酬指导线》，初级社工月薪不低于4200元，另加绩效30%（与满意度、个案完成率挂钩）。

（3）继续教育：每年不少于60学时，其中农村养老专题不少于30学时；未达标者暂停晋升与评优。

3.4风险管理制度

（1）服务风险：建立“双评估”机制（需求评估+风险评估），对跌倒、走失、自杀高危老人建立红橙黄蓝四色预警档案。

（2）舆情风险：制定《农村养老舆情应急预案》，明确“30分钟响应、2小时通报、24小时发布”流程。

（3）资金风险：引入第三方会计师事务所滚动审计，发现问题资金即行追回，并列入政府购买服务黑名单。

第四章服务流程：从“人找服务”到“服务找人”

4.1需求评估流程

步骤1：村社工助理打印《农村老年人需求筛查表》（共6页，含ADL、IADL、MMSE、ULS-8、社会支持量表）。

步骤2：预约入户时间，至少提前1天在村务公开栏公示，接受村民监督。

步骤3：双人入户（社工+村医），现场打分、拍照存档（老人正面照+居住环境）。

步骤4：乡镇社工站5日内完成系统录入，自动生成“需求雷达图”及风险等级。

步骤5：对红色预警老人，24小时内由督导牵头召开“个案会议”，制定《居家安全改造清单》。

4.2服务计划制定

采用“SMART+R”原则：S（具体）、M（可测）、A（可及）、R（相关性）、T（时限）、R（在地资源导向）。

示例：

老人王某，85岁，独居，ADL评分55分，主要问题夜间起夜跌倒。

目标：30天内将夜间跌倒风险