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眼科近视手术服务合同2025年预约协议

甲方（服务提供方）：_________眼科医院（以下简称“甲方”）

地址：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

乙方（预约方/患者）：_________（以下简称“乙方”）

姓名：_________________________

身份证号码：_________________________

住址：_________________________

联系电话：_________________________

电子邮箱：_________________________

签订日期：______年____月____日

签订地点：_________________________

鉴于乙方有意在2025年度接受甲方提供的近视手术服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

第一条预约服务内容

1.1乙方自愿预约甲方在2025年度提供的近视手术服务。

1.2预约手术服务类型为：_________________________（例如：全飞秒激光手术、半飞秒激光手术、ICL晶体植入术等，具体以甲方最终安排为准）。

1.3手术服务预计在2025年____月____日至____月____日期间进行，具体手术日期由甲方根据手术排期和乙方术前准备情况确定并通知乙方。

第二条费用与支付

2.1本协议项下的近视手术服务总费用（含税）为人民币____元整（大写：_________________________元整）。

2.2该费用包含但不限于手术费、术前全面检查费、术中使用的耗材费、术后____个月内的基本用药费及复查费。

2.3乙方应按以下方式支付费用：

(1)签订本协议时，支付定金人民币____元整（大写：_________________________元整）。该定金在乙方违约时不予退还，在乙方按约定完成手术后抵作部分服务费；甲方违约时，应双倍返还该定金。

(2)剩余费用人民币____元整（大写：_________________________元整），于术前____日前支付至甲方指定账户。

2.4甲方指定收款账户信息如下：

开户名称：_________眼科医院

开户银行：_________________________

银行账号：_________________________

2.5甲方应向乙方开具合法有效的收款凭证。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)负责对乙方进行必要的术前检查和评估，确保乙方符合所选手术类型的适应症。

(2)根据乙方术前检查结果和手术需求，安排合适的手术时间，并在手术前____日通过电话或短信方式通知乙方具体手术日期、时间及注意事项。

(3)严格按照国家医疗规范和手术标准为乙方提供近视手术服务，确保手术过程的安全与质量。

(4)负责提供术后必要的医疗指导和复查服务，并告知术后复查的时间和地点。

(5)有权告知乙方近视手术相关的常见风险、可能并发症及术后效果预期。

3.2乙方的权利与义务：

(1)有权要求甲方按照约定提供质量合格的近视手术服务。

(2)应在约定时间内完成所有必要的术前检查，并积极配合甲方的术前准备。

(3)有义务如实告知甲方自己的既往病史、过敏史以及正在使用的药物情况。

(4)应按本协议约定按时足额支付服务费用。

(5)应遵守甲方的医院规章制度及手术区相关要求。

(6)如因乙方个人原因（包括但不限于未按约定时间前来检查或手术、未遵医嘱进行术前准备、突发不适合手术的疾病等）导致手术无法进行或延期，乙方应承担相应责任，已支付的费用根据情况可能不予退还或按实际服务成本扣除后退还。

第四条术前检查与评估

4.1乙方必须按照甲方的通知按时参加术前检查。甲方将根据检查结果评估乙方是否适合进行预约的手术类型。

4.2术前检查费用已包含在总服务费用内。如因乙方未按要求检查或检查不合格导致后续无法手术，相关责任由乙方承担。

第五条手术时间安排与变更

5.1甲方有权根据手术排期、医生安排及乙方术前状态等因素调整手术时间，但应提前通知乙方。如乙方对调整后的时间仍有异议且无法协商一致，甲方有权取消本次预约。

5.2乙方如需更改或取消预约手术，应至少提前____日书面通知甲方。乙方无正当理由单方面取消或未按时赴约，已支付的服务费用（包括定金）不予退还。甲方因自身原因需要调整手术时间导致乙方无法按原计划手术，应退还乙方已支付的全部费用。

第六条风