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中国医院感染防控指南（2025年版）

医院感染防控是医疗质量安全的核心组成部分，直接关系患者安全、医务人员职业健康及医疗系统运行效率。随着医疗技术进步、患者群体复杂化及病原体耐药性演变，防控工作需遵循“预防为主、系统管理、精准施策、持续改进”原则，构建覆盖全流程、全环节、全人群的防控体系。本指南聚焦组织管理、重点环节防控、技术规范应用、监测评价及能力建设等关键领域，提出具体要求与实施路径。

一、组织管理体系与制度建设

（一）责任体系与架构

二级及以上医院应设立感染防控委员会，由院长担任主任委员，成员涵盖医疗、护理、院感、药学、检验、后勤、信息等多部门负责人，明确职责分工。委员会需每季度召开专题会议，审议防控策略、重大事件处置方案及资源配置计划；下设感染管理科为专职执行机构，人员配置需满足“每200-250张开放床位配备1名专职人员”标准，重症医学科（ICU）、手术室等高风险科室需增配兼职监控员。基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）应指定院感管理小组，由主要负责人牵头，至少配备1名经过规范化培训的专职或兼职人员。

（二）制度与流程优化

建立分级分类管理制度，根据医院功能定位（如综合医院、专科医院、基层机构）及科室风险等级（高风险：ICU、手术室、血液透析室；中风险：急诊、新生儿科；低风险：门诊、普通病房）制定差异化防控标准。重点完善以下制度：

1.准入与培训制度：新入职人员需完成院感基础培训并考核合格后方可上岗；高风险岗位（如手术室护士、导管室医生）每半年接受复训，培训内容需涵盖最新规范、耐药菌防控、应急预案等。

2.多部门协作机制：明确医疗、护理、药学部门在抗菌药物合理使用中的职责（如药学部每月发布耐药监测报告，临床科室根据报告调整用药方案）；后勤部门需与院感科共同制定环境清洁消毒标准并定期验证效果；检验部门需24小时内反馈病原体检测及药敏结果，为精准防控提供依据。

3.应急预案：针对突发医院感染暴发（如同一科室短时间内出现3例及以上同源感染病例）、特殊病原体感染（如艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）制定处置流程，包括快速隔离、环境终末消毒、流行病学调查、密切接触者追踪等，确保4小时内启动响应，24小时内完成初步调查报告。

二、重点环节感染防控

（一）手卫生规范执行

手卫生是降低医院感染最经济、有效的措施，需严格落实世界卫生组织（WHO）“5个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）。具体要求如下：

-设施配置：诊疗区域每床单元旁需配备非手触式洗手设施（或速干手消毒剂），重点部门（ICU、新生儿室）每2-3张床增设1套；速干手消毒剂应选择含70%-80%乙醇的复方制剂，开瓶后使用期不超过30天。

-监测与改进：感染管理科每月通过直接观察法（覆盖≥20%的重点科室）或智能监测系统（如感应式计数器）统计手卫生依从性，目标值≥95%；对依从性低于90%的科室，需分析原因（如设施不足、培训不到位）并针对性整改。

-行为干预：在洗手池旁张贴可视化流程图（七步洗手法图示），通过科室早会、案例分享强化医务人员认知；将手卫生执行情况纳入个人绩效考核，连续3个月达标者给予奖励。

（二）环境清洁与消毒管理

环境表面与医疗设备的污染是医院感染的重要传播途径，需实施“清洁-消毒-评估”闭环管理：

1.分级清洁：根据区域风险等级制定清洁频率与消毒方法：

-高风险区域（如手术室、ICU）：物体表面每日清洁消毒2次（使用500mg/L含氯消毒剂），污染时立即消毒（1000mg/L含氯消毒剂）；地面每日湿式清洁3次，拖布分区使用（标识明确），用后浸泡消毒30分钟。

-中风险区域（如急诊、血液透析室）：物体表面每日清洁消毒1次，污染时及时处理；地面每日湿式清洁2次。

-低风险区域（如门诊候诊区）：物体表面每日清洁1次，消毒每周2次；地面每日湿式清洁1次。

2.医疗设备管理：呼吸机管路、超声探头等复用设备需遵循“一人一用一消毒/灭菌”原则；内镜需按《软式内镜清洗消毒技术规范》处理，使用后立即初洗，酶洗、清洗、消毒各步骤时间≥2分钟，消毒后干燥保存。

3.效果验证：每月对高风险区域进行环境微生物监测（采样点包括床头桌、呼吸机按钮、护士站电脑键盘等），目标为物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm2；不合格区域需重新清洁消毒并追溯原因。

（三）侵入性操作相关感染防控

1.中心静脉导管（CVC）相关血流感染（CLABSI）：

-置管前：严格掌握指征，非必要不置管；选择锁骨下静脉（降低感染风险），置管部位皮肤用2%氯己定-乙醇溶液消毒（待干30秒）。