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骨科介入手术麻醉管理规范

骨科介入手术麻醉管理需围绕患者个体特征、手术类型及潜在风险，建立全流程精细化管理体系，涵盖术前评估、麻醉实施、术中监测与调控、术后管理等关键环节，以保障患者安全、优化手术条件并减少围术期并发症。

一、术前综合评估与准备

术前评估需重点关注患者基础状态、合并症及骨科疾病特异性风险，为麻醉方案制定提供依据。

1.一般状况与器官功能评估

需全面采集病史，包括年龄、BMI、ASA分级、既往麻醉史及药物过敏史。老年患者（尤其≥75岁）常合并心脑血管退行性变、肺功能减退及代谢紊乱，需通过超声心动图、肺功能检查（FEV1、DLCO）及动态血糖监测评估代偿能力；创伤患者需警惕隐匿性失血（如骨盆骨折失血可达2000-4000ml），结合血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）及乳酸水平判断容量状态；长期卧床患者需评估深静脉血栓（DVT）风险（Caprini评分≥5分需药物预防）。

2.合并症专项评估

-心血管系统：高血压患者需控制收缩压＜160mmHg、舒张压＜100mmHg，避免术中血压剧烈波动；冠心病患者需明确近期是否有心肌缺血事件（3个月内不稳定心绞痛或心梗为高危），左室射血分数（LVEF）＜40%者需多学科会诊；房颤患者需关注抗凝方案（华法林需停药5天，桥接低分子肝素至术前24小时；新型口服抗凝药如利伐沙班需停药2-3个半衰期）。

-呼吸系统：COPD患者需优化肺功能（FEV1/FVC＜70%提示气流受限），术前2周开始使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）及激素（布地奈德），动脉血气分析（PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg需警惕术中低氧）；脊柱畸形（如强直性脊柱炎）患者需重点评估气道（Mallampati分级≥Ⅲ级、颏甲距离＜6cm提示插管困难，需准备纤维支气管镜或可视喉镜）。

-内分泌系统：糖尿病患者需控制空腹血糖＜8.3mmol/L、餐后2小时血糖＜10mmol/L，长期使用胰岛素者术前需调整方案（停用长效胰岛素，改用短效胰岛素静脉泵注）；骨质疏松患者若长期使用激素（泼尼松＞5mg/d＞3个月），需警惕肾上腺皮质功能不全，术前1天予氢化可的松100mg静脉滴注。

3.骨科疾病特异性风险评估

-骨折类型：股骨颈骨折患者因疼痛致交感兴奋，易出现心动过速及血压波动；开放性骨折需警惕感染播散，术前30分钟予头孢类抗生素（过敏者改用克林霉素）。

-手术部位：脊柱手术（尤其颈椎前路）需评估脊髓压迫程度（MRI显示脊髓信号改变提示神经高敏状态，避免过度头位牵拉）；关节置换术（如全髋置换）需关注骨水泥使用风险（骨水泥植入综合征BCIS发生率约1-5%，高危因素包括骨水泥类型、骨床准备时髓内压升高）。

-抗凝与抗血小板治疗：骨科介入常涉及植入物固定，需平衡血栓与出血风险。阿司匹林可不停用（心脏支架术后6个月内需维持）；氯吡格雷需停药5-7天（药物洗脱支架术后12个月内需多学科决策）；新型口服抗凝药（如达比加群）需根据肾功能调整停药时间（CrCl30-50ml/min停药3天，＜30ml/min停药5天）。

二、麻醉方法选择与实施

麻醉方式需结合手术类型（微创/开放）、患者配合度及合并症，优先选择对生理干扰小、利于术后快速康复的方案。

1.全身麻醉（GA）

适用于无法配合区域麻醉（如儿童、意识障碍）、复杂脊柱手术（需神经监测）或存在区域麻醉禁忌（凝血功能障碍、穿刺部位感染）的患者。

-诱导：静脉诱导首选丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）联合瑞芬太尼（1-2μg/kg），喉罩（LMA）或气管插管（ETT）视气道风险选择（困难气道首选LMA，需机械通气或长时间手术选ETT）。儿童推荐七氟醚吸入诱导（8%浓度+纯氧），减少哭闹引起的颅内压升高。

-维持：采用静吸复合麻醉（丙泊酚4-8mg·kg?1·h?1+瑞芬太尼0.05-0.2μg·kg?1·min?1+七氟醚1-2MAC），维持BIS值40-60（避免术中知晓或过度镇静）。肌松药选择顺阿曲库铵（0.15mg/kg），需神经监测（TOF）避免残留（TOF＞0.9方可拔管）。

-特殊场景：脊柱手术需唤醒试验时，提前30分钟停用肌松药，减浅麻醉至BIS60-70，待患者遵指令活动肢体后恢复麻醉深度；骨科止血带使用（下肢手术充气压力300-350mmHg，时间≤2小时），需在充气前予芬太尼1-2μg/kg预防缺血性疼痛，松止血带前扩容（晶体液250-500ml）并监测血压（可能出现松带后低血压，予去氧肾上腺素50-100μg静脉注射）。

2.椎管内麻醉（SAB/EPIDURAL）

适用于下肢（股骨、胫腓骨）及下腰部手术，需排除凝血异常（PLT＜50×10?/L、IN