危重患者监护记录表格及操作指导.docxVIP

危重患者监护记录表格及操作指导

一、监护记录的重要性与基本原则

危重患者的监护记录是医疗护理工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情动态变化的客观、及时、准确的追踪与记载，更是医疗决策、质量评估、医患沟通以及法律举证的重要依据。一份规范、详实的监护记录，能够清晰展现医护人员的临床思维过程与处置能力，为患者的诊疗安全提供坚实保障。

在进行监护记录时，应始终遵循以下基本原则：

*客观性：如实反映观察到的情况，避免主观臆断。

*真实性：记录的数据和事实必须准确无误。

*及时性：病情变化及所采取的措施应立即记录，不得拖延或补记。

*完整性：记录内容应全面，涵盖患者状态、医疗干预及反应等关键信息。

*规范性：使用标准医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。

二、危重患者监护记录表格核心内容解析

一份结构合理的危重患者监护记录表格，应能系统地容纳患者各项重要生理指标、治疗措施及病情演变。以下为其核心内容模块的解析：

（一）患者基本信息与基础状态

*楣栏信息：患者姓名、性别、年龄、住院号/ID、科室、床号、主要诊断、当前主要问题、记录日期及时间、记录人。

*入院/转入情况概要：简要记录患者入科时的意识状态、主要生命体征、重要阳性体征、已行的关键治疗（如气管插管、深静脉置管、机械通气模式等）。

*过敏史与重要既往史：明确列出药物及食物过敏史，以及与当前病情相关的重要基础疾病史。

*护理级别与饮食：根据医嘱注明，如特级护理、禁食、鼻饲等。

（二）生命体征与重要监测指标

此部分为监护记录的核心，需根据患者病情严重程度和治疗需求设定监测频次（如每小时、每两小时，或持续监测实时记录）。

*体温（T）：记录测量值、测量部位（腋温、额温、肛温等）。

*脉搏（P）：记录频率、节律（齐/不齐）、强弱。

*呼吸（R）：记录频率、节律、呼吸形态（自主/辅助/控制）、有无呼吸困难、使用氧疗方式及浓度（如鼻导管、面罩、呼吸机参数）。

*血压（BP）：无创血压（NIBP）需记录收缩压、舒张压、平均动脉压（MAP）；有创动脉压（ABP）需持续监测并记录波形，定期记录数值。注明测量部位（左上肢、右上肢、股动脉等）。

*血氧饱和度（SpO?）：记录数值，同时注明吸氧浓度（FiO?）或呼吸机给氧参数。

（三）意识状态评估

*GCS评分：详细记录睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M）得分及总分。

*瞳孔：记录双侧瞳孔大小（mm）、对光反射（灵敏/迟钝/消失）。

*其他：如患者清醒，可记录精神状态、定向力等。

（四）呼吸功能监测

*呼吸频率、节律、深度：与生命体征部分协同，但需更详细描述呼吸形态，如浅快、深大、潮式呼吸等。

*呼吸机参数（如适用）：模式（如SIMV、A/C、PSV）、潮气量（VT）、呼吸频率（f）、吸呼比（I:E）、气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）、呼气末正压（PEEP）、分钟通气量（MV）、吸入氧浓度（FiO?）。

*气道情况：气管插管/气切套管深度、固定情况、气道湿化情况、痰液性质（稀白、黄脓、血性等）、量（少量、中等量、大量）、吸痰频率及效果。

*胸部体征：双肺呼吸音（清、粗、闻及干湿性啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或消失等）。

*血气分析结果：pH、PaO?、PaCO?、HCO??、BE等关键指标及采集时间。

（五）循环功能监测

*心率（HR）、心律：与脉搏部分协同，可注明心电图示波的主要心律（窦性、房颤、室上速等）。

*血压：同生命体征部分，强调MAP的维持。

*中心静脉压（CVP）：记录数值、测量时体位、零点校准情况。

*尿量（UOP）：记录每小时尿量、颜色、性状，总结24小时尿量。如为导尿，需记录尿管型号、通畅情况。

*末梢循环：皮肤颜色（红润、苍白、发绀、花斑）、温度（暖、凉、冷）、毛细血管充盈时间（CRT）。

*心电图（ECG）：持续监测，记录有无ST-T改变、心律失常等异常情况。

*血管活性药物：名称、浓度、泵入速率（ml/h或μg/kg/min）、剂量调整及效果。

（六）其他重要系统功能监测

*神经系统：有无抽搐、躁动、肢体活动度、病理征等。

*消化系统：腹部体征（腹胀、压痛、反跳痛、肠鸣音情况）、胃肠减压引流液颜色及量、排便情况（性质、量、颜色，有无黑便、血便）、胃残余量（如鼻饲）。

*泌尿系统：除尿量外，可记录尿比重、尿色、有无管型等（如有尿常规结果）。

*电解质、血糖、乳酸等：根据监测结果记录，如血钾、血钠、血糖、血乳酸值。

*凝血功能：PT、INR、APTT等关键指标（如涉及抗凝治疗或出血风险）。

（七