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护士病例书写规范制度

护理病例是医疗文书的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录，具有法律依据、教学科研和质量评价等多重功能。为规范护理病例书写行为，保障医疗护理质量与安全，依据《医疗文书书写基本规范》《护理文书书写规范》等相关规定，结合临床护理实际工作特点，制定本规范制度。

一、基本书写要求

护理病例书写需遵循“及时、准确、完整、规范”的基本原则，确保记录内容与患者实际情况一致，反映护理工作的连续性和动态性。

（一）及时性要求

护理记录应在护理活动实施后即时完成，严禁提前或延迟记录。对于病情变化、抢救等关键环节，需在事件发生后30分钟内完成记