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股骨头坏死植骨术操作规范

股骨头坏死植骨术是针对早期股骨头坏死（ARCOII期及部分III期）患者的保髋核心术式，通过清除坏死病灶、植入活性骨材料，重建股骨头血运与力学结构，延缓或避免关节置换。该操作需严格遵循规范化流程，涵盖术前评估、术中操作及术后管理全周期，具体规范如下：

一、术前评估规范

（一）适应症与禁忌症确认

适应症：需同时满足以下条件：①ARCO分期IIa-IIc期（股骨头未塌陷或塌陷≤2mm）；③坏死体积占股骨头体积25%-50%（Pirlo分类C1以内）；③坏死灶位于内侧或中央区域（外侧柱受累≤50%）；④患者年龄≤55岁（年轻患者保髋意愿强烈者可放宽至60岁）；⑤髋关节功能评分（Harris评分）≥60分，疼痛VAS评分≥4分且保守治疗3个月无效。

禁忌症：①ARCOIV期（关节间隙狭窄、髋臼受累）；②股骨头塌陷＞4mm（Mallory分类IIIb以上）；③坏死体积＞50%（PirloC2及以上）；④合并严重心、肺、肝、肾等系统疾病（ASA分级≥III级）；⑤髋关节或全身活动性感染（如结核、化脓性关节炎）；⑥严重骨质疏松（骨密度T值＜-2.5）或长期使用糖皮质激素未控制者；⑦精神疾病无法配合术后康复者。

（二）影像学评估

1.X线检查：需拍摄骨盆正位及双髋蛙式位，重点观察股骨头轮廓（是否塌陷）、骨密度改变（囊性变、硬化带）、关节间隙宽度（排除髋臼受累）。

2.CT扫描：采用1mm薄层扫描+三维重建，精确测量坏死灶大小（前后径、内外径、高度）、位置（内侧柱/中央柱/外侧柱受累比例）、软骨下骨板完整性（是否断裂）及囊性变范围（直径＞1cm需标记）。

3.MRI检查：行T1WI、T2WI及脂肪抑制序列，明确坏死边界（T1WI低信号带）、骨髓水肿范围（T2WI高信号）、是否存在“双线征”（提示坏死区与修复区交界）。推荐使用STIR序列评估血运情况（高信号提示活跃修复）。

（三）实验室检查

1.基础检查：血常规（Hb＞100g/L，WBC＜10×10?/L）、凝血功能（PT＜16s，APTT＜40s，INR0.8-1.2）、肝肾功能（ALT/AST＜80U/L，Cr＜133μmol/L）、电解质（K?3.5-5.5mmol/L）。

2.感染筛查：CRP＜10mg/L，ESR＜20mm/h（女性）或＜15mm/h（男性）；结核菌素试验（PPD）、T-SPOT.TB阴性；HIV、乙肝、丙肝等血源性传染病指标阴性。

3.代谢评估：血脂（LDL-C＜3.4mmol/L）、血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2h＜11.1mmol/L）、尿酸（＜420μmol/L），排除高凝状态（D-二聚体＜0.5mg/L）。

二、术前准备规范

（一）患者准备

1.心理干预：术前3天由主刀医师与患者及家属沟通，说明手术目的（延缓塌陷、保留自体关节）、风险（感染、塌陷、植骨吸收）及预期效果（5年保髋成功率约70%-80%），签署知情同意书。

2.皮肤准备：术前1天清洁患侧髋部至大腿中上1/3皮肤，剔除毛发（避免刮伤），术晨使用葡萄糖酸氯己定溶液消毒2遍，铺无菌巾时上界平剑突，下界至膝关节上10cm，两侧超过腋中线。

3.肠道准备：非急诊手术患者术前6小时禁食、2小时禁饮；合并便秘者术前晚口服缓泻剂（如乳果糖10ml），避免术中肠胀气影响透视。

4.抗凝管理：长期服用阿司匹林者术前7天停用，氯吡格雷术前5天停用；房颤患者改用低分子肝素桥接（术前12小时停用）；无高凝风险者无需常规抗凝。

（二）器械与材料准备

1.基础器械：骨科动力系统（高速磨钻、骨刀）、刮匙（不同弧度）、环钻（直径8-12mm，长度150-200mm）、打压钳（前端弧度匹配股骨颈）、C臂机（需能获取正位、蛙式位、侧位影像）。

2.植骨材料：

-自体骨：首选同侧髂前上棘松质骨（取骨量30-50ml），备取骨环钻（直径10mm）、骨凿；

-异体骨：需选择经辐照灭菌（25kGy）的冻干松质骨粒（粒径2-4mm），使用前生理盐水复温；

-人工骨：可选用β-磷酸三钙（β-TCP）或羟基磷灰石（HA）人工骨粒（孔隙率≥70%），需与自体骨按1:1混合（提高成骨活性）；

-生物活性材料：骨形态发生蛋白-2（BMP-2）需经SFDA认证，剂量2-4mg（与5ml自体血混合成凝胶状）。

三、术中操作规范

（一）麻醉与体位

1.麻醉选择：全身麻醉（气管插管）或腰硬联合麻醉（L2-3间隙穿刺），优先选择全麻以确保术中肌肉松弛，便于调整体位。

2.体位固定：仰卧位，患侧臀部垫高15°，双下肢外展15°、内旋1