2020健康管理师优情11健康保险及管理讲义(2.27).pdfVIP

2020年全国健康管理师执业资格考试

《健康保险与健康管理》

专题直播

主讲人：常立娜

【课程安排】

章节考察要点（真题3-4道）

1.健康保险的概述和分类

2.健康保险的风险

3.健康保险的需求供给

4.健康管理在健康保险当中的应用与结合

第一节、健康保险的概述

健康保险：是以人的身体健康为目标的，对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用

或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时还包括因年老、疾病或伤残需要

长期护理而给予经济补偿的保险。按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保

险和商业健康保险。

1.社会医疗保险：是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服

务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。

（社会医疗保险——国家实施——强制推行）

2.商业健康保险：是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险

保障形式。

（商业健康保险——自愿投保）

2006年出台的《健康保险管理办法》

、

健康保险的目的是为了获得赔偿。健康保险的产品设计要遵循市场、简明、互补

、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保

、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等及其他风险

要素。其中，保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量。

健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定、赔付率计算和

准备金提取三大部分。其中主要任务就是费率制定（即所谓定价），基本原理是

保费收入恰好等于赔款支出。因此，健康保险的定价贯穿于业务管理工作的始终

其基本要素包括索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率

和安全余量等。等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则，前者是指保险

公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价，后者是

指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。

（一）疾病保险

1、疾病保险：是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

（疾病发生就给钱）

疾病保险特点：

（1）保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费

用相关。

（2）疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同

中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定

保险金额履行给付责任的保险。

（3）为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设

有等待期。

2、重大疾病保险

重大疾病保险：主要是给被保险人罹患重大疾病（严重的、可能造成死亡的，

或显著加速生存者提前死亡的直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病）

提供财务保障，从而避免被保险人及其家属无钱就医。

（重大疾病保险：患有重疾——提供财务保障）

特点：

（1）重大疾病保险有多种分类方式。根据保险期限的不同，可以分为一年期重大

疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险；

（2）根据是否独立存在，可以分为以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形

式存在的重大疾病保险。

（3）根据投保人群的性质可以分为全体重大疾病保险和个人重大疾病保险；

（4）根据不同人口属性，可以分为少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险、男性

重大疾病保险；

（5）根据保险责任的不同，重大疾病保险主要分为纯疾病保障型和疾病保障与

死亡保障结合型。

（二）、医疗保险

定义：医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受

诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

1.特点：（重点）

（1）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据

，与疾病诊断不直接相关。

（2）医疗保险产品具有不同的分类,按照保险金的给付性质，医疗保险可分为费

用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。按照保障责任范畴，医疗保险可分为

基本型医疗保险和补充型医疗保险。

3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。保险公司为控制医疗保险的经营成本，

鼓励医疗费用控制在合理的范围内，常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共

保比例等限制性条款。

补充型医疗保险是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产

品，是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分，目的是对社会基本医疗保

险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。

社会医疗保险一般性原则：补偿性、互助性、强制性、大多数法则。（无盈利性

（三）失能收入损失保险

定义