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不参加课后服务安全协定

甲方（学校/教师）：_______________（此处可填写具体学校名称或班级）

乙方（学生监护人）：_______________（学生姓名：_______________，身份证号：____________________）

鉴于：

1.甲方为保障学生课后安全及提供延伸学习机会，已依法依规开设课后服务。

2.乙方作为学生的法定监护人，基于_______________（可填写如“家庭特殊情况”、“学生自主学习安排”、“个性化发展需求”等具体原因），经审慎考虑并与学生协商一致，自愿决定不参加甲方组织的课后服务。

3.为明确乙方子女（以下简称“学生”）在非课后服务时段的安全管理责任，保障学生人身安全，维护正常教育教学秩序，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：

一、乙方声明与承诺

1.自愿放弃：乙方确认，不参加课后服务系其真实意愿表示，并非因甲方或任何第三方的强迫、欺诈或误导。乙方充分了解不参加课后服务可能存在的安全风险，并自愿承担由此产生的相关责任。

2.安全监管责任：乙方承诺，自学校正常教学日下午放学（即非课后服务开始时间）起，至乙方将学生接回或确保其处于安全监护状态止，由乙方全面负责学生的安全管理、行踪监管及教育引导。此期间发生的任何人身伤害或意外事故，均由乙方承担全部责任。

3.交通安全保障：乙方负责学生放学后从学校指定放学点至安全目的地的交通安排及安全保障。乙方将教育学生遵守交通规则，选择安全的交通方式，并确保学生不乘坐无资质、不安全的交通工具。

4.行为规范与安全教育：乙方承诺加强对学生的安全教育，包括但不限于交通安全、消防安全、防溺水、防欺凌、防诈骗、网络安全及居家安全等。乙方将引导学生合理安排课余时间，不进入不适宜未成年人进入的场所，不参与危险活动。

5.信息畅通：乙方确保在学生非在校期间（含放学后），其预留的紧急联系方式畅通有效，以便学校在必要时能及时联系到乙方。

二、安全责任界定

1.学生在正常教学时间结束后，未参加课后服务，离开学校指定区域后发生的任何安全事故或意外，其责任由乙方自行承担，甲方不承担任何管理责任。

2.因乙方未能按时接领学生、或未能有效履行监护职责，导致学生发生走失、意外伤害、或因学生自身行为对他人造成损害的，由乙方承担全部责任。

3.甲方在正常教学时间内及课后服务时段内，对在校学生的安全负有教育和管理责任。对于不参加课后服务的学生，甲方在其离开学校后，不再承担课后服务时段内的监管义务。

三、信息沟通与应急联络

1.乙方应向甲方提供至少两名紧急联系人的有效联系方式，并确保通讯畅通。如联系方式发生变更，应及时书面或口头通知甲方班主任或相关负责人。

2.若学生在非课后服务时段内出现异常情况或需要学校协助（如未按时到家且无法联系等），甲方在接到乙方或相关方通知后，可在职责范围内提供必要的协助与信息查询，但不因此承担额外责任。

四、协议的生效与期限

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议有效期为_______（可填写“本学期”、“本学年”或具体时间段）。期满前，如乙方仍需学生不参加课后服务，应与甲方协商续签或重新确认。

3.若乙方中途决定学生参加课后服务，应提前_______（可填写“1-3个工作日”等）向甲方提出申请，经甲方同意后，本协议自动终止。

五、其他事项

1.本协议未尽事宜，由甲乙双方本着有利于学生安全的原则协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（学校/教师代表签字）：_______________

日期：_______年_______月_______日

乙方（家长/监护人签字）：_______________

日期：_______年_______月_______日

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温馨提示：学生安全是家庭和学校共同的责任。请家长务必高度重视学生放学后的安全管理，加强对孩子的安全教育与监护，确保孩子健康、安全、快乐成长。如遇特殊情况，请及时与学校沟通。