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放射性肠炎诊疗指南

放射性肠炎是腹部、盆腔或腹膜后恶性肿瘤接受放射治疗后，因肠黏膜及深层组织受电离辐射损伤引发的炎症性疾病。其病理过程涉及多阶段组织损伤与修复失衡，临床表现复杂，需结合放疗史、症状特征及多模态检查综合评估，治疗需分阶段个体化干预。

一、病理机制与病程演变

放射性肠炎的损伤机制可分为急性反应期、亚急性期及慢性纤维化期，各阶段病理改变相互关联。

急性反应期（放疗后数天至3个月）：肠道黏膜上皮细胞对辐射高度敏感，尤其是小肠隐窝底部的增殖干细胞（更新周期约3-5天）。辐射直接导致DNA双链断裂，抑制细胞有丝分裂，未成熟上皮细胞无法及时补充脱落的表层细胞，黏膜屏障完整性破坏。同时，血管内皮细胞损伤引发局部微循环障碍，中性粒细胞浸润释放炎症因子（如TNF-α、IL-6），加重黏膜水肿、糜烂甚至溃疡。此阶段以黏膜层损伤为主，多数患者症状可逆，但严重者可能进展为慢性病变。

亚急性期（放疗后3个月至1年）：损伤从黏膜层向深层扩展。血管内皮细胞持续受损，表现为内皮肿胀、血栓形成及血管壁玻璃样变，管腔狭窄导致肠壁缺血。同时，成纤维细胞被激活，转化为肌成纤维细胞，开始分泌Ⅰ型和Ⅲ型胶原。此阶段肠壁出现纤维化早期改变，但临床表现可能不典型，易被忽视。

慢性纤维化期（放疗后1年以上）：缺血与纤维化形成恶性循环。肠壁全层纤维化导致肠管僵硬、管腔狭窄；缺血进一步加重黏膜萎缩，溃疡难以愈合，可穿透浆膜层形成肠-膀胱瘘、肠-阴道瘘或肠皮肤瘘。肠系膜纤维化可牵拉肠管形成粘连性肠梗阻，严重者因肠壁缺血坏死出现穿孔。

二、临床表现特征

放射性肠炎的症状与损伤部位、病程阶段密切相关，需注意区分急性与慢性表现，同时警惕隐匿性并发症。

急性放射性肠炎：多在放疗开始后1-2周出现，以小肠和直肠受累最常见。

-小肠损伤：主要表现为腹部绞痛（以脐周为主）、水样腹泻（每日3-10次），可伴恶心、呕吐。腹泻机制包括黏膜吸收功能障碍（钠、水重吸收减少）及炎症介质（前列腺素、5-羟色胺）刺激肠道蠕动。若合并黏膜出血，粪便可见少量血丝。

-直肠损伤：典型症状为里急后重、排便疼痛、黏液血便。直肠指检可触及黏膜充血水肿，严重者指套染血。

慢性放射性肠炎：症状多在放疗结束后6个月至数年出现，以结构异常和功能障碍为核心。

-肠狭窄与梗阻：好发于回肠末端（因盆腔放疗时小肠常坠入盆腔）及直肠乙状结肠交界处。患者表现为反复发作的不全性肠梗阻，如腹胀、阵发性绞痛、排便排气减少；完全性梗阻时需急诊处理。

-肠瘘：常见类型包括直肠阴道瘘（女性）、回肠膀胱瘘（男性），表现为阴道排粪、尿液中混有粪便或气体（膀胱瘘），或皮肤瘘口持续渗液。

-缺血性改变：肠黏膜萎缩导致吸收不良，出现脂肪泻、体重下降；严重缺血可引发肠坏死，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、发热等急腹症体征。

-其他：长期慢性失血可致缺铁性贫血；肠壁神经丛损伤可能引起肠动力紊乱，表现为腹泻与便秘交替。

三、诊断标准与评估方法

诊断需结合放疗暴露史、症状演变及多维度检查，重点明确损伤范围、严重程度及并发症。

（一）病史采集要点

-放疗相关信息：明确原发病（如宫颈癌、前列腺癌、直肠癌）、放疗开始与结束时间、总剂量（通常＞45Gy易发生慢性损伤）、分次剂量（单次＞2Gy风险增加）、照射野范围（是否覆盖小肠、直肠）及是否联合化疗（化疗药物如5-FU可能增敏）。

-症状进展：记录症状起始时间（急性vs慢性）、腹泻频率及性状（是否含黏液脓血）、腹痛部位与缓解方式（进食后加重提示狭窄）、体重变化（3个月内下降＞5%提示吸收不良）、排便习惯改变（里急后重提示直肠受累）。

（二）辅助检查选择

1.实验室检查：

-血常规：贫血（慢性失血或营养不良）、白细胞升高（合并感染）；

-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示活动性炎症；

-粪便检查：隐血试验阳性（黏膜出血）、粪便钙卫蛋白升高（肠道炎症活动度）；

-生化指标：白蛋白降低（营养不良）、电解质紊乱（腹泻导致低钾、低钠）。

2.影像学检查：

-腹部CT/MRI：重点观察肠壁增厚（急性期＞3mm，慢性期因纤维化可达10mm以上）、分层征（急性期“靶环征”）、周围脂肪间隙模糊（炎症渗出）、肠系膜血管梳齿征（血管增多、扭曲）。MRI对软组织分辨率高，更适用于评估瘘管走行及盆腔结构（如直肠阴道瘘）。

-消化道造影：小肠钡剂造影可显示肠管狭窄（呈“线样征”）、瘘管造影可明确瘘口位置。但急性炎症期或怀疑穿孔时禁忌。

3.内镜检查：

-结肠镜：可直接观察直肠、结肠黏膜（距肛缘20cm内最易受累），表现为黏