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急诊病历质量管理与评价制度

一、急诊病历质量管理的核心要素与基本要求

急诊病历质量管理应贯穿于医疗活动的全过程，其核心在于确保病历内容的真实性、及时性、完整性、规范性和逻辑性。

（一）真实性与客观性：急诊病历必须客观记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施（包括药物使用、手术操作、特殊检查等）、病情变化及转归、医患沟通情况等。所有记录均应基于事实，避免主观臆断或虚构。任何修改应遵循规范，注明修改日期、时间及修改人。

（二）及时性与时效性：急诊工作的特殊性要求病历记录必须突出“急”字。首次病程记录应在患者入院（或到达急诊抢救室）后规定时间内完成，对于危重症患者，抢救记录应在抢救结束后即刻或尽早完成，确保关键诊疗措施和病情变化得到及时、准确的记载，为后续治疗提供连贯依据。

（三）完整性与系统性：急诊病历应包含所有重要的医疗信息节点。从患者到达急诊的初步评估、分诊记录，到各项检查结果的分析、诊断依据的阐述、治疗方案的制定与调整、病情告知与患方意见，再到转归（出院、入院、转科、死亡）等，均需完整记录。对于病情复杂或有变化的患者，病程记录应能反映病情演变和诊疗思路的连贯性。

（四）规范性与准确性：病历书写应严格遵循国家及医疗机构制定的病历书写基本规范。使用医学术语应准确规范，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。各项记录项目填写完整，无遗漏。药物名称、剂量、用法、时间等关键信息务必准确无误，避免歧义。

（五）逻辑性与专业性：急诊病历的记录应体现清晰的诊疗思维过程。诊断依据应充分，鉴别诊断应合理，治疗方案的选择应符合诊疗常规和患者具体情况。病情分析、处理措施与病情变化之间应有明确的逻辑关联，展现急诊医师的专业判断能力。

二、急诊病历质量管理的组织与职责

急诊病历质量管理是一项系统性工程，需要医疗机构多部门协作，明确各级各类人员职责。

（一）医疗机构层面：应成立由医疗管理部门牵头，急诊科、质控科、信息科、病案科等相关科室参与的病历质量管理委员会或小组，负责制定和完善本机构的急诊病历质量管理与评价制度，组织开展培训、监督、检查与评价工作，协调解决质量管理中存在的重大问题。

（二）急诊科层面：科主任是本科室病历质量第一责任人，应高度重视并亲自抓病历质量管理工作。指定专人（通常为科室质控员或高年资医师）负责日常的病历质量监控、自查自纠、年轻医师的带教与指导。定期组织科内病历质量分析会，通报存在问题，研讨改进措施。

（三）医务人员层面：急诊医师是病历书写的直接责任人，对所书写病历的质量负主要责任。应熟练掌握病历书写规范，严格按照要求及时、准确、完整地完成病历记录。护士及其他相关人员也应按规定完成护理记录及其他辅助性医疗文书，并对其记录质量负责。

三、急诊病历质量的过程控制与持续改进

急诊病历质量的提升不能仅依赖终末检查，更应注重过程中的实时监控与动态管理。

（一）事前培训与指导：定期组织急诊医务人员进行病历书写规范、相关法律法规及本机构质量管理要求的培训，特别是针对新入职人员、进修实习人员，应进行强化培训和带教。通过典型案例分析、优秀病历展示等方式，提升医务人员对病历质量重要性的认识和实际操作能力。

（二）事中监控与干预：

1.即时性检查：科室质控员或上级医师应对当日或当班的急诊病历，尤其是危重症、疑难病例的病历进行抽查，重点检查及时性、关键信息完整性和规范性，发现问题及时指出并督促修改。

2.环节质量控制：对病历书写的关键环节，如首次病程记录、抢救记录、手术记录、有创操作记录、病情告知书等，设定质控要点，进行重点监控。利用电子病历系统的质控模块，可设置自动提醒、模板规范、逻辑性校验等功能，辅助医师提高病历书写质量。

（三）终末评价与反馈：

1.定期检查：医疗管理部门或病案科应定期对归档的急诊病历进行抽样检查，按照统一的评价标准进行评分。

2.专项检查：针对特定时期或特定问题（如投诉纠纷涉及的病历、上级检查反馈的问题等）开展专项病历质量检查。

3.结果反馈与应用：将病历质量检查结果定期向急诊科及相关个人反馈，通报共性问题和个性问题。建立病历质量与科室绩效考核、个人职称晋升、评优评先等挂钩的机制，形成激励与约束并重的管理氛围。

（四）持续改进机制：建立病历质量问题数据库，对检查中发现的问题进行分类统计、原因分析，定期召开质量分析会，提出针对性的改进措施，并跟踪改进效果。将病历质量改进纳入医疗机构整体的医疗质量持续改进体系（PDCA循环）中，形成“发现问题-分析原因-制定措施-落实整改-效果评价-持续改进”的闭环管理。

四、急诊病历质量评价体系与标准

建立科学、客观、可操作的评价体系是确保病历质量管理有效的关键。

（一）评价原则：评价应坚持客观公正、标准统一、突出重点、注重实效的原则，既要关注形式规范