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养老机构健康管理工作流程

养老机构的健康管理工作，是保障入住老年人生活质量与生命安全的核心环节。它并非孤立的医疗行为，而是一项系统性、持续性、个性化的综合服务。一套科学严谨的健康管理工作流程，能够有效预防疾病、及时发现健康风险、提升照护水平，最终实现老年人身心的双重健康。以下将详细阐述养老机构健康管理的标准工作流程。

一、入住健康评估与档案建立

新入住老年人的健康评估是健康管理的起点，其准确性直接影响后续照护方案的制定。

信息采集与初步评估：在老年人入住前，由机构内具备专业资质的医护人员（通常为医生或护士）牵头，与老人及其家属（或监护人）进行深入沟通。详细采集老人既往病史、现患疾病、手术史、过敏史、用药史（包括处方药、非处方药及保健品）、家族遗传病史等信息。同时，了解其生活习惯、饮食偏好、运动能力、心理状态及社会交往情况。

全面体格检查：对老年人进行系统的身体检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等基本生命体征测量，以及五官、皮肤、淋巴结、心肺腹、脊柱四肢、神经系统等常规检查。根据初步评估结果，可能需要安排进一步的实验室检查（如血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等）和影像学检查（如心电图、胸片等），以全面掌握其健康基线。

功能状态与认知能力评估：采用标准化的评估工具（如ADL、IADL量表评估日常生活活动能力，MMSE、MoCA等量表评估认知功能，以及跌倒风险评估、压疮风险评估等），对老年人的自理能力、认知水平、精神情绪状态及潜在风险进行量化评估。

健康档案建立：将上述所有评估信息、检查结果、医疗文书等整理归档，建立老年人专属的、动态的健康档案。档案应包含个人基本信息、健康评估报告、历次检查结果、用药记录、照护计划、健康监测数据、医疗会诊记录及重要健康事件等。档案需指定专人管理，确保其完整性、保密性和可追溯性，并根据老人健康状况变化及时更新。

二、个性化健康管理计划制定

基于入住评估结果，为每位老年人量身定制个性化的健康管理计划，这是实现精准照护的关键。

多学科团队协作制定：健康管理计划的制定应由医疗、护理、康复、营养、社工等多学科人员共同参与讨论，结合老年人的健康状况、个人意愿及家属期望，综合制定。

计划内容：计划应明确具体的健康目标和干预措施。这包括：

*基础护理方案：如口腔护理、皮肤护理、毛发护理、排泄护理等频次与方法。

*饮食营养方案：根据老人的健康状况（如糖尿病、高血压、吞咽功能等）制定个性化食谱，明确饮食种类、餐次、特殊饮食要求及注意事项。

*用药管理方案：详细列出老人每日服用的药物名称、剂量、用法、时间、注意事项及可能的不良反应观察要点，确保用药安全。

*康复锻炼计划：根据老人的身体功能状况，制定适宜的康复训练和活动计划，如关节活动度训练、肌力训练、平衡训练、步行训练或集体文娱活动等，以维持和改善其功能状态。

*健康监测计划：明确各项生命体征、血糖、血压、血氧等指标的监测频次和标准。

*风险防范措施：针对评估出的高风险因素（如跌倒、压疮、误吸等），制定相应的预防措施和应急预案。

*心理支持与社会交往计划：关注老人的心理健康，安排心理疏导、情绪安抚及社交活动，预防孤独感和抑郁情绪。

计划沟通与确认：健康管理计划制定后，需向老年人及其家属进行详细解释，征得其理解和同意，并签署相关知情同意书。

三、日常健康监测与照护实施

日常健康监测与照护是健康管理计划落地的核心环节，需要细致入微、持之以恒。

每日健康巡查与记录：护理人员每日定时对老年人进行健康巡查，测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等基础生命体征。密切观察老人的精神状态、食欲、睡眠、大小便情况及有无不适主诉。对于患有慢性病的老人，需按医嘱增加监测频次，如糖尿病老人的血糖监测、高血压老人的血压监测等。

用药管理与执行：严格按照用药管理方案执行给药。给药前需双人核对（或严格执行“三查七对”），确保药品名称、剂量、用法、时间准确无误。对于吞咽困难的老人，需遵医嘱进行特殊处理（如研碎药片，使用鼻饲管等）。用药后观察老人有无不良反应，并及时记录。管理好药品的储存、清点和补充，确保药品在有效期内。

饮食照护与营养监测：协助或指导老人进食，确保其按计划摄入营养。关注老人的进食量、进食速度及有无呛咳、噎食等情况。对于特殊饮食老人，严格按照饮食医嘱执行。定期评估老人的营养状况，如体重变化、皮肤弹性等，及时调整饮食方案。

康复锻炼与活动指导：根据康复锻炼计划，协助或指导老人进行日常锻炼。康复师或经过培训的护理人员应示范正确的动作，确保锻炼安全有效。鼓励老人参与集体活动，保持适当的运动量。

生活照护与并发症预防：提供专业的日常生活照护，如协助洗漱、更衣、如厕等。重点做好压疮预防（如定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压床垫等）、跌倒预防（如环境安全