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《2025中国临床肿瘤学会黑色素瘤诊疗指南》

一、流行病学特征与高危因素识别

我国黑色素瘤发病率呈逐年上升趋势，年增长率约3%-5%，但总体仍低于欧美国家（欧美年发病率约20-30/10万，我国约1-2/10万）。流行病学特征表现为显著的亚型差异：皮肤型黑色素瘤（占比约20%-30%）以躯干、头颈部为主；肢端型（占比约40%-50%）好发于足底、甲下及指/趾端；黏膜型（占比约20%-30%）多见于鼻腔、口腔、消化道及泌尿生殖道黏膜。与西方人群以慢性日光损伤（CSD）相关皮肤型为主不同，我国患者以肢端和黏膜亚型为主要负担，这一差异直接影响诊疗策略的制定。

高危因素识别需结合临床与环境因素：①皮肤型：长期紫外线暴露（如户外工作者）、多发不典型痣（50个普通痣或5个发育不良痣）、家族史（一级亲属患黑色素瘤）；②肢端型：慢性摩擦（如长期穿不合脚的鞋）、外伤史（甲下型常与挤压伤相关）；③黏膜型：慢性炎症（如鼻息肉反复手术）、HPV感染（部分肛管黏膜型）、免疫抑制状态（如器官移植术后）。临床需通过详细病史采集（如职业、外伤史、家族史）及体表痣/黏膜病变的系统筛查（如皮肤镜、鼻内镜、胃肠镜）实现早期识别。

二、病理诊断与分子分型标准

（一）病理评估核心指标

1.组织学类型：明确亚型（皮肤型、肢端型、黏膜型、眼内型等），其中肢端型需重点观察是否累及甲母质（决定手术范围），黏膜型需区分原发与转移（通过免疫组化排除其他原发肿瘤）。

2.Breslow厚度：采用目镜测微尺测量肿瘤从颗粒层到最深浸润点的垂直距离（精确至0.1mm），是T分期的核心指标（T1：≤1mm；T2：1.01-2mm；T3：2.01-4mm；T4：4mm）。

3.溃疡形成：定义为表皮全层缺失，伴或不伴炎症反应，是独立预后因素（无溃疡5年生存率较有溃疡高20%-30%）。

4.有丝分裂率（MR）：计数高倍视野（HPF，×400）下每平方毫米的核分裂象数（≥1个/HPF提示高复发风险）。

5.Clark分级：反映肿瘤浸润深度（Ⅰ级：局限表皮；Ⅱ级：侵入乳头层；Ⅲ级：填满乳头层；Ⅳ级：侵入网状层；Ⅴ级：侵入皮下组织），与Breslow厚度联合用于预后评估。

（二）免疫组化与分子检测

1.诊断性免疫组化：必检指标包括S-100（敏感性高但特异性低）、HMB-45（特异性高，提示黑色素细胞分化）、Melan-A（互补HMB-45）；鉴别诊断时加做SOX10（神经嵴来源标记）、Ki-67（增殖指数），排除转移癌需加做CK、EMA等上皮标记。

2.分子检测策略：所有初诊晚期或高危早期（T≥2B、溃疡阳性、MR≥1）患者需行多基因检测（Panel≥10基因），重点关注：

-BRAF（约20%-40%突变，V600E/K为主，皮肤型高发）；

-NRAS（约15%-25%突变，Q61位点为主，与不良预后相关）；

-KIT（约10%-30%突变/扩增，肢端、黏膜型高发，外显子9/11/13/17突变提示伊马替尼敏感）；

-TERT启动子（约40%-50%突变，与肿瘤进展相关）；

-NF1（约10%突变，提示MAPK通路激活，对MEK抑制剂可能敏感）。

检测方法推荐二代测序（NGS），组织标本优先，血浆ctDNA可作为无法获取组织时的补充（需验证变异丰度≥5%）。

三、分期系统与预后分层

采用AJCC第9版分期标准，结合T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）及LDH水平进行综合分期：

-T分期：以Breslow厚度为主线，结合溃疡（T1b-T4b均定义为存在溃疡）；

-N分期：转移淋巴结数目（N1：1个；N2：2-3个；N3：≥4个或融合/结外侵犯）及是否为前哨淋巴结（SNB阳性但临床阴性为N1a，临床阳性为N1b）；

-M分期：M1a（皮肤/皮下/远处淋巴结转移，LDH正常）、M1b（肺转移，LDH正常）、M1c（其他内脏转移或任何部位LDH升高）。

预后分层需结合分期与分子特征：Ⅰ-Ⅱ期（5年生存率80%-95%）以手术治愈为目标；Ⅲ期（5年生存率30%-70%）需强化辅助治疗；Ⅳ期（5年生存率15%）以系统治疗为主。其中，BRAF突变型进展更快但靶向治疗敏感，KIT突变型对TKI响应较好，NRAS突变型预后较差且缺乏特效靶向药。

四、规范化治疗策略

（一）手术治疗

1.原发病灶切除：切缘选择基于Breslow厚度：

-≤1mm：1cm切缘（甲下型需扩大至甲床及末节指/趾骨）；

-1.01-2mm：1-2cm切缘（需结合解剖部位，如面部可适当缩小）；

-2mm