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消化性溃疡诊疗指南

一、概述

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。本病是全球性常见病，可发生于任何年龄，但中年最为常见，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，男性患病较女性多。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡更为常见。

二、病因与发病机制

消化性溃疡的发生是一种或多种有害因素对黏膜破坏超过黏膜抵御损伤和自我修复能力所引起的综合结果。目前认为，幽门螺杆菌（H.pylori）感染和非甾体抗炎药（NSAIDs）摄入是导致消化性溃疡最常见的病因。

1.幽门螺杆菌感染：H.pylori感染是消化性溃疡的主要病因。大量研究表明，H.pylori感染者中约15%-20%会发生消化性溃疡。H.pylori通过多种机制损伤胃十二指肠黏膜，包括尿素酶分解尿素产生氨、空泡毒素、脂多糖等毒力因子的直接损伤，以及诱发局部免疫反应导致的间接损伤。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs）：包括阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，是导致消化性溃疡的另一重要原因。NSAIDs通过抑制环氧合酶（COX）活性，减少内源性前列腺素合成，削弱了前列腺素对黏膜的保护作用。

3.胃酸和胃蛋白酶：是溃疡形成的直接原因。“无酸，无溃疡”的观点仍被广泛认可。胃酸由胃体壁细胞分泌，其分泌受神经、体液调节。胃蛋白酶原在酸性环境下被激活为胃蛋白酶，后者具有消化蛋白质的作用，可损伤黏膜。

4.其他因素：包括吸烟、遗传因素、应激（如严重创伤、大手术、危重疾病等）、胃十二指肠运动异常以及某些精神心理因素等，均可能在消化性溃疡的发生中起一定作用。

三、临床表现

消化性溃疡的临床表现多样，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发症状。

1.典型症状：上腹部疼痛是消化性溃疡最主要的症状，其特点具有一定的特异性：

*部位：胃溃疡的疼痛多位于上腹部正中或偏左；十二指肠溃疡的疼痛则多位于上腹部偏右，有时可放射至背部。

*性质：可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。

*节律性：胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律，即“餐后痛”。十二指肠溃疡的疼痛则多在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解，部分患者（约半数）可有“午夜痛”，即夜间因疼痛而醒。

*周期性：病程较长，可达数年或数十年，发作期与缓解期交替出现。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。

2.其他症状：除上腹痛外，患者还可能伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。部分患者可因长期疼痛或慢性失血而出现体重减轻、贫血等表现。

3.体征：活动期溃疡患者可有上腹部局限性压痛，压痛部位多与溃疡部位相符。缓解期常无明显体征。

4.特殊类型溃疡：

*无症状性溃疡：约15%-35%的消化性溃疡患者可无任何症状，多在因其他疾病做内镜检查时偶然发现，或出现出血、穿孔等并发症时才被发现。这类患者以老年人多见，NSAIDs相关溃疡尤为常见。

*老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，疼痛常无明显节律性，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出，胃溃疡多于十二指肠溃疡，并发症发生率较高。

*儿童消化性溃疡：发病率较低，临床表现也不典型，婴幼儿多表现为哭闹、拒食、呕吐、黑便等，年长儿症状与成人相似，但疼痛的节律性不如成人明显。

5.并发症：

*出血：是消化性溃疡最常见的并发症，表现为呕血、黑便，严重者可出现失血性休克。

*穿孔：溃疡穿透胃或十二指肠壁，引起急性腹膜炎，表现为突发剧烈腹痛，腹肌紧张，呈板状腹，肠鸣音减弱或消失。

*幽门梗阻：多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起，表现为上腹胀满不适，餐后加重，呕吐隔夜宿食，呕吐后症状可缓解。严重者可出现脱水、电解质紊乱及营养不良。

*癌变：少数胃溃疡可发生癌变（十二指肠溃疡一般不癌变）。对于长期胃溃疡病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈、粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变的可能，需定期复查胃镜及活检。

四、诊断与鉴别诊断

消化性溃疡的诊断主要依据典型的临床表现、内镜检查和/或X线钡餐检查。

1.病史采集：详细询问患者的症状特点（如上腹痛的部位、性质、节律性、周期性）、用药史（尤其是NSAIDs和抗凝药物）、既往史、家族史等，对诊断具有重要提示意义。

2.体格检查：注意上腹部有无压痛，以及有无贫血、脱水等体征。

3.辅助检查：

*胃镜检查及黏膜活检：胃镜检查是诊断消化性溃疡最直接、最可靠的方法。它不仅可以清晰地观察到溃疡的部位、大小、形态、深度、边缘及周围黏膜情况，还可以在直视下取活组织进行病理检查和幽门螺杆菌检测，以鉴别良恶性溃疡，并评估H.p