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妇产2025科室质控管理记录本

本记录本旨在系统追踪与持续改进我科2025年度医疗质量与安全管理工作。通过规范记录、数据分析、问题反馈及措施落实，确保各项医疗活动符合国家法律法规、行业标准及我院规章制度，最终保障母婴安全，提升患者就医体验与科室整体服务水平。全体科室人员应严格遵照执行，认真填写，确保记录的真实性、准确性、及时性与完整性。

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第一章科室质控管理组织架构与职责

1.1质控管理小组组成

*组长：科主任（全面负责科室质控工作，审批质控计划与重大改进措施）

*副组长：副主任、护士长（协助组长开展工作，分管医疗、护理质控）

*成员：高年资医师代表、护理骨干、院感监控员、教学秘书、质控专员（兼职）

*职责分工：

*科主任：统筹规划，资源协调，决策。

*副主任：具体负责医疗流程优化、医疗文书质控、临床路径执行等。

*护士长：负责护理质量控制、院感管理、患者满意度、护理不良事件等。

*高年资医师代表：参与医疗质量检查、病例讨论、技术操作规范监督。

*护理骨干：参与护理质量检查、护理操作培训与考核。

*院感监控员：负责科室感染监测、数据上报、防控措施落实监督。

*教学秘书：协助开展质控相关培训、继续教育记录。

*质控专员：负责质控数据收集、整理、分析，会议记录，资料归档。

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第二章年度质控目标与计划

2.12025年度质控总目标

*降低孕产妇及围产儿并发症发生率及死亡率至目标值以下。

*提高医疗文书合格率，杜绝丙级病历。

*降低护理不良事件发生率，提高上报及时率与处置合格率。

*严格控制医院感染相关指标，尤其是多重耐药菌感染。

*提升患者满意度，优化就医流程。

*加强科室人员专业技能与质控意识培训。

2.2季度重点质控项目计划

*第一季度：医疗文书规范性专项整治；新生儿窒息复苏技能再培训与考核。

*第二季度：产科危急重症应急预案演练；手术室-产房感染控制流程优化。

*第三季度：患者隐私保护与沟通技巧培训；妇科肿瘤诊疗规范执行情况督查。

*第四季度：年度质控工作总结与分析；下年度计划制定；重点环节（如输血、用药）安全核查。

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第三章核心质控项目与标准

3.1医疗质量控制

3.1.1产科质量

*质控指标：高危妊娠管理率、产前检查规范率、产程图使用率、剖宫产率、产后出血发生率及处理及时率、新生儿Apgar评分异常率、产科严重并发症发生率。

*标准依据：《孕前和孕期保健指南》、《正常分娩临床实践指南》、《产后出血预防与处理指南》等最新版行业指南及我院相关规定。

*检查方式：定期抽查病历、现场查看、晨会提问、病例讨论。

3.1.2妇科质量

*质控指标：手术并发症发生率、病理检查与临床诊断符合率、非计划再次手术率、妇科恶性肿瘤规范化诊疗率。

*标准依据：各妇科疾病诊疗指南、手术操作规范、我院手术管理规定。

*检查方式：手术病例回顾、疑难病例讨论、手术视频抽查（必要时）。

3.1.3医疗文书

*质控重点：病历书写及时性、完整性、规范性；三级查房记录质量；知情同意书签署规范性；医嘱开具准确性。

*标准依据：《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》及我院病历质控标准。

*检查方式：运行病历每日抽查，终末病历质控，每月文书质量总结。

3.2护理质量控制

*质控指标：基础护理合格率、专科护理合格率、护理文书书写合格率、患者跌倒/坠床发生率、压力性损伤发生率、输液相关并发症发生率、护理投诉率。

*标准依据：《临床护理实践指南》、我院护理工作制度与流程、护理质量标准。

*检查方式：护士长日常巡查、护理组长专项检查、每月护理质量分析会。

3.3医院感染控制

*质控指标：手卫生依从率、医疗器械消毒灭菌合格率、多重耐药菌感染检出率及控制措施落实率、医院感染暴发事件数、重点部位（如手术切口、宫腔）感染率。

*标准依据：《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》、《消毒技术规范》等。

*检查方式：院感监控员日常监测、定期环境学监测、医疗废物管理检查、手卫生现场督导。

3.4药事管理

*质控指标：合理用药合格率（特别是抗菌药物、高危药品）、处方点评合格率、药品不良反应上报率。

*标准依据：《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、我院药事管理规定。

*检查方式：处方/医嘱点评、重点药物使用情况追踪、药师参与临床查房。

3.5患者安全

*质控重点：患者身份识别、手术安全核查、输血安全、高危药品管理、不良事件上报与根本