医疗样本采集同意书模板.docxVIP

尊敬的患者/受试者：

您好！

我们计划为您进行一项医疗样本的采集。在您决定是否同意之前，请仔细阅读以下内容。它解释了采集样本的目的、过程、可能的风险、您的权利以及样本的后续处理等信息。如果您有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询，我们将尽力为您解答。

一、关于样本采集

1.样本类型：我们将采集您的[请在此处填写具体样本类型，例如：外周静脉血、尿液、痰液、咽拭子、组织活检样本等]。

2.采集目的：

*主要目的：用于[请在此处填写主要目的，例如：疾病的诊断、病情评估、治疗效果监测、临床研究项目“XXX”等]。

*（如适用）科研目的：若采集的样本将用于科研，其科研目的为[请在此处简要描述科研目的，例如：探索XX疾病的发病机制、开发新的诊断方法或治疗药物等]。此类科研项目已通过[伦理委员会名称，如适用]的审核批准（批件号：[如适用]）。

3.采集过程：医护人员将按照标准操作规程，在[请在此处填写采集地点，例如：病房、门诊采集室]为您进行样本采集。具体过程包括[请在此处简要描述采集步骤，例如：对皮肤进行消毒后，使用一次性注射器抽取约XX毫升静脉血；或使用无菌拭子在咽部擦拭取样等]。整个过程通常需要[请在此处填写大致时间]。

4.可能的不适与风险：样本采集过程中，您可能会感到[请在此处描述可能的不适，例如：针刺部位的轻微疼痛、酸胀感，短暂的头晕或恶心感等]。极少数情况下，可能出现[请在此处描述可能的风险，例如：局部出血、血肿、感染，或对消毒剂轻微过敏等]。我们会采取一切必要措施将这些风险降至最低。

二、样本的处理与保存

1.检测与分析：采集的样本将被送往[请在此处填写实验室名称，例如：本院检验科、XX第三方检测机构、XX研究实验室]进行[请在此处填写具体检测项目或分析内容]。

2.剩余样本的处理：

*（如用于诊断/治疗）完成诊断或治疗相关检测后，剩余样本将按照[请在此处填写处理方式，例如：医疗废物管理规定进行销毁处理/或在特定条件下短期保存后销毁]。

*（如涉及科研且您同意）若您同意将剩余样本用于未来相关的医学研究，这些样本将在去除或匿名化处理您的个人身份信息后，保存在[请在此处填写保存地点，例如：XX生物样本库]，保存期限为[请在此处填写保存期限，例如：项目研究期间/XX年/永久，直至法规要求销毁]。

3.样本信息的关联：您的样本可能会与您的部分临床信息（如年龄、性别、诊断结果等）相关联，以便进行检测或研究分析。

三、您的权利

1.自愿同意权：您参与本次样本采集是完全自愿的。您有权了解与本次样本采集相关的所有信息，并在充分理解后决定是否同意。

2.拒绝与撤回权：您有权拒绝参与，或在样本采集开始前的任何时候撤回同意，且不会因此影响您应享有的正常医疗服务和待遇。

3.知情权：您有权随时向我们询问样本采集的进展、检测结果（在符合伦理和法规要求的前提下）以及样本的使用情况。

4.隐私与保密权：我们将严格保护您的个人隐私和信息安全。所有涉及您个人身份的信息和样本，将仅用于本同意书所述目的，并按照相关法律法规的要求进行管理和保密。在科研使用中，您的个人身份信息将被严格匿名化或去标识化处理，使得无法直接或间接识别到您个人。

四、同意声明

我已仔细阅读并充分理解本《医疗样本采集知情同意书》的全部内容，包括样本采集的目的、过程、可能的风险、样本的处理与保存方式，以及我所享有的权利。我对其中不明确的地方已得到医护人员的解释和说明。

我同意医护人员按照本同意书所述内容为我采集[再次列出样本类型]样本，并同意将所采集的样本用于[再次确认目的，例如：诊断和治疗监测/以及后续相关医学研究（如适用）]。

我理解并接受样本采集可能存在的轻微不适和风险。我知晓我的个人信息和样本将得到严格保密。

患者/受试者签名：_______________

日期：_______年____月____日

联系电话：_______________

（如患者/受试者无法自行签名，可由其法定监护人或授权代理人签名）

法定监护人/授权代理人签名：_______________

与患者/受试者关系：_______________

日期：_______年____月____日

联系电话：_______________

见证人签名（如适用）：_______________

日期：_______年____月____日

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医疗机构存档：

医师签名：_______________

日期：_______年____月____日

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使用说明：

1.本模板为通用版本，医疗机构或研究团队应根据具体情况（如样本类型、采集目的、