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非惩罚性护理不良事件报告制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》等行业法规，以及XX集团母公司《全面风险管理手册》和公司《质量安全管理体系规范》等相关规定制定。为有效防范和减少护理不良事件，保障患者安全，规范护理行为，维护医疗秩序，结合公司实际运营需求，特制定本制度。本制度旨在通过非惩罚性报告机制，构建主动暴露、持续改进的护理安全文化，实现护理质量的长效提升。

第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及所有从事护理相关工作的员工，包括但不限于护理人员、医生、护理管理人员、行政支持人员等。适用范围涵盖医院临床护理、社区护理、康复护理、居家护理等所有护理服务场景，以及护理工作中的各项操作、服务流程及管理环节。

第三条本制度涉及以下核心术语：

（一）“XX专项管理”是指针对护理不良事件的风险识别、预防、报告、处置和改进的系统性管理活动，通过制度化、标准化手段实现护理安全目标。

（二）“XX风险”是指护理工作中可能引发患者伤害、健康损害或医疗纠纷的危险因素，包括操作失误、沟通不畅、设备故障、环境因素等。

（三）“XX合规”是指护理行为及管理活动符合国家法律法规、行业规范、公司制度及伦理要求，确保护理服务合法、规范、安全。

第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：所有护理环节、岗位、人员均纳入管理范围，确保风险防控无死角。

（二）责任到人：明确各层级、各岗位的护理安全职责，实现责任闭环。

（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先资源投入，实施差异化管控。

（四）持续改进：通过不良事件分析，优化流程、完善制度，形成安全文化良性循环。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对公司XX专项管理负总责，对护理不良事件的防控工作承担最终领导责任；分管护理工作的领导为直接责任人，负责具体工作的组织、协调和监督落实。

第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质量管理部、人力资源部等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调护理安全工作，审批重大风险处置方案，监督考核专项管理成效，定期召开会议研究解决重大问题。

第七条XX专项管理领导小组下设办公室，挂靠护理部，负责日常管理事务，具体职责包括：制定XX专项管理制度，组织风险排查，审核报告内容，协调处置事件，开展培训宣贯，归档管理记录等。

第八条牵头部门（护理部）职责：

（一）负责XX专项管理制度的建设、修订和解释，确保制度与业务发展同步。

（二）组织开展护理风险识别，绘制风险地图，动态更新高风险环节清单。

（三）定期对护理不良事件报告数据进行统计分析，发布管理报告，提出改进建议。

（四）监督各部门XX专项管理措施的落实情况，开展专项检查和考核。

第九条专责部门职责：

（一）医务部负责审核临床诊疗行为的合规性，优化诊疗流程，参与严重不良事件处置。

（二）质量管理部负责制定护理质量标准，开展质量评审，提出流程优化建议。

（三）安全保卫部负责护理区域的安全管理，排查消防、治安等隐患。

（四）信息化部门负责XX专项管理系统的开发、维护和数据分析支持。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）落实XX专项管理制度，结合本单位实际制定具体实施细则。

（二）开展全员XX专项管理培训，确保员工掌握报告流程和风险防范技能。

（三）建立本单位的护理安全监测点，实时收集、上报不良事件信息。

（四）配合领导小组开展风险排查和事件处置，形成管理闭环。

第十一条基层执行岗责任：

（一）严格遵守护理操作规范，落实岗位安全承诺，杜绝违规行为。

（二）主动识别并上报潜在风险，对发现的不良事件或未遂事件及时报告。

（三）参与不良事件根本原因分析，提出改进措施，协助落实整改。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条临床护理操作规范：护理人员在执行静脉输液、肌肉注射、留置管道等操作时，必须严格执行“三查七对”制度，核对患者身份、药物信息、剂量、时间等关键要素，确保操作准确无误。禁止无资质人员独立执行高风险操作，必要时实施双人核对。

第十三条患者身份识别管理：建立“一患一标”身份识别制度，使用条码、腕带等方式确认患者身份，在进行任何诊疗操作前必须严格执行身份核对流程。禁止因疏忽导致身份混淆，一经发现须立即上报并暂停相关操作。

第十四条用药安全管理：药品调配、使用、保管必须符合“处方审核、发药核对、用药观察”流程，禁止使用过期、变质药品，禁止超剂量、无医嘱用药。建立药品追溯机制，对用药异常情况及时预警。

第十五条营养支持管理：对患者