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泌尿外科晋升主任医生答辩试题及答案

一、专业知识题（每题15分，共30分）

1.简述前列腺癌规范化诊断流程及各阶段关键评估指标，并说明如何根据病理Gleason评分制定初始治疗策略。

答案：前列腺癌规范化诊断流程分为筛查、初诊评估、确诊及分期三个阶段。

（1）筛查阶段：对50岁以上（高危人群如非洲裔、有家族史者45岁）男性，每年检测血清前列腺特异性抗原（PSA）联合直肠指检（DRE）。PSA≥4ng/ml或DRE异常者进入初诊评估。

（2）初诊评估：采用多参数磁共振成像（mpMRI）进行前列腺靶向成像，结合PI-RADS评分（≥3分提示高风险）指导穿刺。推荐系统性穿刺联合靶向穿刺（基于MRI异常区域），提高检出率。

（3）确诊及分期：穿刺病理确诊后，通过PSA水平、Gleason评分（GS）、临床分期（T分期）进行危险分层（低危：GS≤6，PSA≤10ng/ml，T1-T2a；中危：GS7，PSA10-20ng/ml或T2b-T2c；高危：GS≥8，PSA20ng/ml或T3-T4）。

治疗策略制定：低危患者推荐主动监测（需严格随访PSA、MRI及重复穿刺）；中危患者可选择根治性前列腺切除术（RP）或外放疗（EBRT）联合短程内分泌治疗（ADT）；高危患者首选RP联合盆腔淋巴结清扫（如cN+需延长ADT）或EBRT+长程ADT（2-3年）；局部晚期（T4或淋巴结转移）以综合治疗为主（ADT+放疗/化疗）。

2.尿路上皮癌（UC）的分子分型对临床治疗选择的指导意义是什么？请结合最新指南（如EAU2023）说明各分型对应的推荐方案。

答案：尿路上皮癌分子分型基于转录组学特征，主要分为基底细胞样型（Basal-like）、腔面乳头型（Luminal-papillary）、腔面分化型（Luminal-differentiated）及神经内分泌样型（Neuroendocrine-like），各型生物学行为及治疗反应差异显著。

（1）基底细胞样型：高增殖、高侵袭性，表达CK5/6、p63，对化疗（如顺铂方案）敏感，但易早期转移。EAU推荐肌层浸润性膀胱癌（MIBC）中该型优先选择新辅助化疗（NAC）+根治性膀胱切除术（RC），术后辅助化疗可降低复发风险。

（2）腔面乳头型：低增殖，保留尿路上皮分化特征（GATA3、FOXA1阳性），多为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），对卡介苗（BCG）反应佳，但BCG无反应者易进展为腔面分化型。指南建议NMIBC中该型首选BCG灌注，复发后可考虑二次电切或新型免疫/靶向治疗（如PD-1抑制剂）。

（3）腔面分化型：高度异质，部分保留腔面特征但分化差，对化疗敏感性低，易出现FGFR3、PI3K/AKT通路突变。EAU2023推荐该型MIBC若无法耐受顺铂，可选用卡铂+紫杉醇方案，或联合FGFR抑制剂（如厄达替尼）用于转移性UC（伴FGFR2/3突变）。

（4）神经内分泌样型：罕见（5%），表达Synaptophysin、ChromograninA，侵袭性极强，对传统铂类化疗耐药，需采用小细胞癌方案（依托泊苷+顺铂），且需警惕脑转移，建议预防性全脑放疗。

二、病例分析题（25分）

患者男性，72岁，主因“间断全程肉眼血尿3月，加重1周”就诊。既往史：2型糖尿病（HbA1c7.8%）、慢性肾功能不全（血肌酐185μmol/L，eGFR32ml/min/1.73m2）。外院CTU示膀胱右侧壁菜花样肿物（大小4.2cm×3.5cm），局部突入肌层；盆腔淋巴结无肿大（短径1cm）。尿脱落细胞检查见异形细胞，膀胱镜活检病理：高级别尿路上皮癌（浸润固有肌层，未见神经侵犯）。PSA1.2ng/ml，胸部CT未见转移灶。

问题：（1）该患者的临床分期及危险分层；（2）制定个体化治疗方案并说明依据；（3）术后随访的重点内容及评估指标。

答案：

（1）临床分期：根据AJCC第9版，膀胱肿物大小4.2cm，浸润固有肌层（T2a），无淋巴结及远处转移（N0M0），分期为cT2aN0M0（Ⅱ期）。危险分层：高级别、肌层浸润，属高危NMIBC（但已侵犯固有肌层，实际为MIBC）。

（2）个体化治疗方案：

①初始评估：患者eGFR32ml/min（CKD3b期），需评估顺铂耐受性（顺铂需eGFR≥60ml/min）。因血肌酐升高可能与糖尿病肾病相关，需排除梗阻性肾病（患者无排尿困难，CTU未提示肾盂积水，可排除）。

②治疗选择：MIBC标准方案为NAC+RC，但患者肾功能不全无法耐受顺铂为基础的化疗（如GC方案：吉西他滨+顺铂）。替代方案：

新辅助卡铂+紫杉醇（卡铂根据Calvert公式调整剂量，AUC=4-5）：虽疗效略低于顺铂，但可降低肾毒性；

或直接行RC+盆腔淋巴结清扫（PLND），术后根据病理分期决定